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Neumonía adquirida en la comunidad y nuevos biomarcadores

Marta Aguado Sevilla. MIR Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Navarra. Ana Belén Aguado Sevilla. QIR Análisis Clínicos. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se considera una enfermedad grave. Su incidencia se estima entre 5-11 casos/1000 habitantes y también ingresados que se ha llegado a estimar hasta un 63%. No es fácil calcular su incidencia exacta porque se trata de una enfermedad que puede cursar de forma leve, ser diagnosticada y tratada en medicina primaria, o por el contrario puede evolucionar de forma grave y requerir hospitalización, incluso en el Servicio de Cuidados Intensivos (UCI).

En un estudio realizado en España se llegó a calcular una incidencia de 1.6 casos/1000 adultos/año de los cuales el 61.4% requirió ingreso.
A diario se utilizan en la práctica clínica diferentes escalas de gravedad que estratifican a los pacientes con NAC según la gravedad:
• PSI (Pneumonia Severity Index): es uno de los modelos pronósticos más utilizados. Donde a cada variable se le asigna una puntuación, y en función del total de puntos obtenidos, se estratifica a los pacientes en 5 categorías o clases según el riesgo de mortalidad a los 30 días tras el diagnóstico de NAC.
• CURB65: es una escala que ofrece mayor simplicidad de cálculo y sencillez. Permite identificar a los pacientes con más alto riesgo de muerte o de sufrir complicaciones en el transcurso de la infección.
• Otras: SCAP, SMART-COP…

¿Cuál es el inconveniente de estas escalas?

Ninguna de ellas evalúa la necesidad de ingreso en UCI. Para ello estas escalas precisan de una ayuda complementaria al juicio clínico.
La NAC es una enfermedad con un amplio rango de gravedad, donde es crucial la evaluación inicial de la gravedad para poder orientar las distintas opciones terapéuticas. Las escalas utilizadas hasta ahora confieren una valoración puntual y estática de la NAC, pero existen otros factores adicionales, independientes y dinámicos de la propia infección y de la respuesta inflamatoria sistémica, de ahí la utilidad de los biomarcadores. Debemos tener en cuenta que ningún factor pronóstico por sí solo es capaz de predecir la mortalidad con suficiente sensibilidad o especificidad, por ello debemos recurrir a estudios multivariantes.
En los últimos años, a raíz de estas limitaciones e inquietudes se propusieron distintos parámetros como biomarcadores que nos ayudasen a establecer el pronóstico de procesos agudos como la NAC.

¿Cuáles son estos biomarcadores?

Uno de ellos se denomina Proteína C reactiva (PCR), es un reactante de fase aguda que es producida por el hígado, se eleva cuando existe un proceso inflamatorio en el organismo, es decir, que ésta se presente elevada es algo inespecífico. A pesar de esto se ha estudiado para diagnóstico y monitorización de diversos procesos inflamatorios y se estableció cierta relación con la gravedad de la NAC, de manera que se relacionó una disminución de la misma con la supervivencia de pacientes con neumonía asociada a ventilador. Así a raíz de estas investigaciones obtuvieron mejores resultados para el diagnóstico de infecciones bacterianas con otros biomarcadores como la Procalcitonina (PCT), a priori más específico.
La procalcitonina es la pro-proteína precursora de la calcitonina, que es secretada por las células C del tiroides. En condiciones normales la PCT se fragmenta intracelularmente siendo la proteína procesada la que se libera a la sangre, y que no se detectaría en el organismo. Pero en episodios de infección e inflamación los niveles de PCT se elevan hasta miles de veces, debido a su producción en tejido no tiroideo. Esta elevación es mayor en infecciones bacterianas. Por todo ello se considera un marcador sensible de gravedad de la infección bacteriana y sepsis, así como predictor de gravedad y guía para ajustar el tratamiento antibiótico de pacientes con NAC.
La proadrenomedulina (PADM) es el biomarcador más novedoso en estudio. Se trata de la pro-proteína precursora de la adrenomedulina, proteína de la familia de los genes de la calcitonina que se expresan en presencia de infección. Este biomarcador se ha relacionado como marcador pronóstico en pacientes con sepsis y sobre todo como marcador útil en la estratificación del riesgo de pacientes con NAC, se ha visto que mejora los resultados de la PCR y procalcitonina.
Los niveles de ésta no varían en función de las distintas etiologías de NAC, por lo que a diferencia de otros biomarcadores de infección, el valor pronóstico de este marcador no se verá afectado por el agente causal.
Los últimos estudios apuestan por la combinación de los valores de los estadios CURB65, junto con los valores de PADM, permitiendo definir una escala modificada CURB65-A, que establece tres grupos de riesgo I, II y III (verde, amarillo y rojo). En cuanto a la aplicación en la práctica clínica, se propone tratar a los pacientes de manera ambulatoria en los grupos de riesgo I o bajo riesgo. Asimismo, para los pacientes con riesgo intermedio o riesgo II, se propone la hospitalización corta, y por último a aquellos pacientes con riesgo alto (riesgo III) se propondría incluso ingreso en UCI.

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