Medicina y salud: Reumatología
Revista nº 23 / mayo - junio 2010 | Sumario zh23 | Artículos de Medicina y salud
La encrucijada de la Fibromialgia y Astenia crónica
Dr. Gregorio Tiberio López
Especialista en Medicina Interna del Hospital Virgen del Camino
Profesor Titular de la Universidad Pública de Navarra
Conocemos que en los últimos años, la FIBROMIALGIA (FM) ha ido adquiriendo cada vez mayor importancia hasta convertirse en la actualidad en un problema de salud pública de primer orden. Varias razones pueden explicar esta situación:
-La alta prevalencia de FM en la población general adulta .
-El insuficiente conocimiento de las causas y de los mecanismos que la producen.
-La ausencia de tratamiento eficaz.
-La insatisfacción de los pacientes y en ocasiones de los profesionales en el abordaje actual de este enfermedad.
Definición
La FM es una enfermedad crónica de causa desconocida y que se caracteriza por dolor crónico generalizado, que el paciente localiza en el aparato osteomuscular.
Fue reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como enfermedad y clasificada entre los problemas reumáticos de partes blandas desde 1992.
Datos epidemiológicos
Conocemos que el 2,4% de la población general mayor de 20 años, padece un cuadro fibromialgico; Así mismo según el estudio EPISER (prevalencia impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta española. Madrid. Sociedad Española de Reumatología; 2001), se calcula que en España hay unos 700.000 afectados de fibromialgia. Se sabe que se dá con mayor prevalencia en mujeres en una relación de 21:1 y generalmente en la 4ª década de la vida entre los 40-49 años. Muy rara e infrecuente en ancianos ó en edades infanto- juveniles.
Cerca del 13% de los pacientes vistos en consulta de Medicina Interna, padecen fibromialgia.
Clínica
Lo que habitualmente nos refiere el paciente que acude a nuestra consulta con fibromialgia es lo siguiente:
· Dolor, se extiende progresivamente a amplias zonas corporales o alrededor de la columna, y la parte proximal de las extremidades, zona cervical, occipital, trapecio, hombros, parte proximal de brazos, zona lumbar, muslos, aunque frecuentemente también se suele situar en la parte anterior de rodillas, en los brazos, en manos, palma, dedos , tobillos, pies, en la planta...
El dolor se define como contínuo con oscilaciones que empeora por la mañana con una mejoría parcial durante el día y un nuevo empeoramiento a última hora de la tarde-noche. Se conoce que los factores mas frecuentes que empeoran el dolor son las posiciones mantenidas, las cargas físicas, la actividad emocional, y los cambios climáticos.
La intensidad del dolor es una de las características que mas llama la atención. El paciente generalmente nos explica con frecuencia que el dolor es intenso o insoportable y utiliza descriptores, tanto sensoriales (tirantez, agarrotamiento), como afectivos (deprimente, agotador), con un característico patrón de dolor crónico.
Este dolor generalmente es a nivel de las estructuras musculares y en los tendones especialmente en hombros, caderas y dolor articular en ocasiones puede confundirse con cualquier otro tipo de proceso reumatológico.
· Otro síntoma llamativo y característico es la fatiga, es decir el cansancio, el paciente se encuentra asténico. Se puede producir en forma de crisis de agotamiento de 1-2 días de duración o más frecuentemente de forma continua y puede mejorar algo con el reposo.
En ocasiones los pacientes presentan una fatiga tan profunda que no mejora en ningún momento.
· Un tercer síntoma que no refieren, es la alteración del sueño, se va a relacionar directamente a mayor intensidad de su enfermedad. Generalmente afecta a que el paciente no puede conciliar el sueño ni tampoco puede mantener un sueño reparador y presentan despertares frecuentes, lo que le origina que a la mañana siguiente se encuentra cansado por no haber dormido adecuadamente.
A parte de estos tres síntomas claves, con frecuencia se combinan otra sintomatología que se podría clasificar en:
- Síntomas sensoriales. Sensación de acorchamiento en extremidades inferiores, aumento de la sensibilidad, tanto auditiva, visual…; rigidez generalizada, localizada sobre todo al levantarse que le obliga en ocasiones a tener que acudir a la ducha con el fin de desencontracturarse.
- Síntomas vegetativos, como sensación de tumefacción en las manos, en otras áreas corporales, sensación de mareo, inseguridad, inestabilidad, aumento de la sudoración, alteración de la temperatura, sequedad de boca y de piel, palpitaciones…
- Síntomas cognitivos, es decir, se altera su atención, con déficit de la memoria reciente e incluso con dificultad para poder expresar diferentes frases o palabras, todo ello va enclavado en que el paciente refiere un síndrome de ansiedad y con alteraciones del estado de ánimo.
Cuando se explora al paciente se encuentra una exploración general normal, pero si que suele mostrar alteraciones a nivel de la posición con aumento del tono de los músculos, contracturas palpables sobre todo en ciertos grupos musculares como a nivel de trapecios, escápula, glúteos… es muy típico el que nos podamos encontrar los llamados puntos dolorosos, es decir que a la palpación e incluso al roce, presenta un intenso dolor que el paciente refiere mientras le exploramos en nuestra consulta, llamados puntos fibrositicos o dolorosos a nivel de toda la parte cervical en los omóplatos a nivel de los glúteos con la cadera, parte anterior del tronco a nivel pectoral, rodillas, codos….
Diagnóstico
Hemos de decir que su diagnóstico es exclusivamente clínico y está basada en la presencia de dolor osteomuscular crónico generalizado, junto con otros síntomas clínicos. Según los criterios de clasificación del Colegio Americano de Reumatología (ARA), ya establecieron que para la definición de fibromialgia se define por una historia clínica de dolor generalizado en más de 3 meses de duración de forma continua en ambos lados del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura y dolor en el esqueleto axial, raquis, cervical, o parte torácica anterior. Además debe de presentar o producirse dolor a la palpación al menos en 11 de los 18 puntos simétricos siguientes: -zona occipital, cervical bajo, omoplato trapecio, brazos, parte anterior de tórax, codos, glúteo, cadera y rodilla.
En relación con los análisis del laboratorio y demás exploraciones complementarias, hay que decir que no existe en la actualidad ninguna prueba específica para el diagnóstico de FM y por tanto las exploraciones complementarias en estos pacientes están destinadas a descartar la posible existencia de otros cuadros clínicos.
Tratamiento
Hemos de reconocer que el tratamiento de la FM debe de ser multidisciplinario, es decir se debe considerar tratamiento no farmacológico y farmacológico.
- Tratamiento no farmacológico. Es muy importante el ejercicio físico. Debe de ser un ejercicio aeróbico, en cualquiera de sus modalidades: natación, bicicleta, ejercicios en el suelo…, pues ha demostrado en diferentes ensayos clínicos un efecto beneficioso por sí mismo. Se sabe que existe una mejoría del cuadro de FM si se mantiene un ejercicio aeróbico controlado.
Con el ejercicio se conoce que hay mejoría en cuanto al dolor, la salud mental, es decir en términos generales, disminuir el grado de ansiedad y mejora la calidad de vida del paciente con FM.
No existen evidencias consistentes sobre la superioridad de un tipo de ejercicio aeróbico sobre otro, como por ejemplo el realizado en la piscina, frente a los realizados en un gimnasio o los ejercicios aeróbicos frente a los ejercicios de fortalecimiento y flexibilización. Es importante destacar que no se ha encontrado evidencia de que el ejercicio físico empeore las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Cobra también interés dentro de este apartado el tratamiento psicológico.
Su objetivo será el control de los aspectos emocionales de la ansiedad y de la depresión, alteraciones de la memoria y conductuales y sociales que agravan el cuadro clínico de los pacientes en FM.
Es importante el tratamiento cognitivo conductual, esta terapéutica combina técnicas de refuerzo positivo, junto con técnicas de relajación y de autocontrol emocional. - Tratamiento farmacológico. Sabemos que la utilización de fármacos está dirigida a la mejoría de los síntomas de la FM y no es curativa.
En la actualidad no existe ningún medicamento para el tratamiento de la FM aprobado por la Agencia Europea del Medicamento.
No obstante, podemos decir que los fármacos que empleamos son los siguientes: Analgésicos, y antiinflamatorios, es decir fármacos para controlar el dolor tipo paracetamol, tramadol, incluso la asociación que existe en el mercado de tramadol+paracetamol.
Inductores al sueño y relajantes musculares como ciclobenzaprina en dosis bajas ha mostrado utilidad en la mejoría del dolor y el sueño. Antidepresivos triciclitos: Este tipo de fármacos a corto plazo, produce una mejoría clínica significativa hasta el 30% de los pacientes. La mejoría es moderada en el dolor, en la calidad del sueño y la sensación de bienestar, leve en la sensación de fatiga y mínima en el número de puntos dolorosos. No existen diferentes entre la utilización de amitriptilina y nortriptilina.
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina: Fármacos como la Fluoxetina son útiles para el tratar los síntomas depresivos, pero apenas son eficaces para el tratamiento del dolor si no hay depresión concomitante.
En ocasiones es necesario utilizar ansiolíticos tipo alprazolam y otras benzodiacepinas con el fin de controlar la ansiedad que la propia FM le produce al paciente
