Diabetes y prevención
Javier Lafita Tejedor.
Médico Adjunto del Servicio de Endocrinología. Hospital de Navarra
La diabetes mellitus es una enfermedad que afecta a más
del 6% de la población en nuestro medio. Se caracteriza por
una elevación de la glucosa en sangre, secundaria a diversos
mecanismos, que podemos resumir en: ausencia de insulina (diabetes
tipo 1, antes llamada juvenil o insulin-dependiente) o resistencia
al efecto de la insulina (diabetes tipo 2, o no insulin-dependiente).
Los pacientes afectos de diabetes tipo 1 van a necesitar la administración
de insulina desde el diagnóstico y los de tipo 2 requieren
un escalonamiento personalizado de tratamientos, desde la dieta
y ejercicio, pasando por distintos fármacos orales, hasta
la administración de insulina después de varios años
de evolución. El objetivo del tratamiento es mantener la
glucosa en sangre lo más cercana posible a los niveles normales,
para evitar la aparición de complicaciones a corto y largo
plazo. La disponibilidad de distintos fármacos, sus asociaciones,
la comercialización de nuevos tipos de insulina, sistemas
de inyección más seguros y sencillos, infusores programables
de insulina y sobre todo la posibilidad de determinar los niveles
de glucosa con una gota de sangre extraída del pulpejo del
dedo, nos ha permitido acercarnos a este objetivo, pero todavía
estamos lejos de conseguir unos niveles de glucosa estables en los
pacientes diabéticos, similares a los de las personas no
diabéticas; siendo frecuentes las oscilaciones por encima
(hiperglucemia) o por debajo (hipoglucemia) del objetivo.
Tanto la dificultad de conseguir estos objetivos, como la asociación
de otros factores de riesgo (hipertensión, colesterol, tabaco,
genética…) condicionan que la prevención de las
complicaciones de la diabetes haya mejorado, pero no haya conseguido
su total desaparición. Esta situación hace especialmente
importantes las estrategias de prevención, tanto de prevención
primaria (evitar que aparezca la enfermedad) como de prevención
secundaria (evitar que se desarrollen complicaciones).
La diabetes se puede acompañar de afectación de los
pequeños vasos sanguíneos (microangiopatía)
con lesiones en ojos, riñones y nervios, así como
de lesiones en los grandes vasos (macroangiopatía): corazón,
cerebro y piernas. Las estrategias para la prevención
secundaria las podríamos resumir de la siguiente
forma: intentar mantener los niveles de glucosa en sangre
los más próximo posible a la normalidad;
ajustar la dieta, ejercicio y medicación; abandonar
el hábito tabáquico y reducir los niveles de colesterol
hasta los considerados adecuados para los pacientes de alto riesgo;
intentar mantener la tensión arterial por debajo
de 130 mm. de Hg. de sistólica y 80 mm. de Hg. de diastólica;
en pacientes con elevado riesgo vascular añadir antiagregantes
plaquetarios (aspirina, clopidogrel…); estudiar
la retina, mediante examen de fondo de ojo, con frecuencia
anual; valorar con frecuencia anual la pérdida urinaria
de albúmina (primer indicio de afectación
renal por la diabetes); revisar periódicamente la
idoneidad del flujo sanguíneo y del sistema nervioso
en extremidades inferiores, así como descartar la presencia
de lesiones en pies.
Si las estrategias de prevención de complicaciones son importantes,
lo son todavía más aquellas enfocadas a evitar que
aparezca la diabetes: prevención primaria.
En el caso de la diabetes tipo 1, cuya incidencia
ha aumentado de forma moderada, todavía quedan muchos escollos
que vencer, dado que la enfermedad es asintomática hasta
el diagnóstico y no disponemos de marcadores fiables que
nos permitan saber con años de antelación qué
paciente va a ser diabético, ni disponemos de tratamientos
preventivos eficaces. Sin embargo, la diabetes tipo 2 ha aumentado
en incidencia de forma epidémica, en buena parte debido a
los hábitos alimenticios, vida sedentaria, aumento de la
esperanza de vida... Varios años antes de que se eleve la
glucosa en sangre, aparecen algunos datos que nos hacen
sospechar que el paciente tiene un riesgo elevado de presentar una
diabetes tipo 2: los antecedentes familiares
de diabetes tipo 2, obesidad de distribución
abdominal, descenso del colesterol protector (HDL)
y elevación de los triglicéridos
en sangre, elevación de la tensión arterial
y glucosa en sangre superior a 100 mg/dL, sin llegar a
126 mg/dL, que se considera diagnóstico de diabetes; factores
que se han reunido en el denominado síndrome metabólico.
En este grupo de riesgo se han intentado distintas opciones
terapéuticas para prevenir o atrasar la aparición
de diabetes que han demostrado su eficacia: la pérdida
de un 10% del peso inicial, mediante dieta moderadamente
hipocalórica y distribuida en 5 comidas y sobre todo el ejercicio
físico aerobio (caminar a buen paso, de forma que
no podamos mantener una conversación cómoda durante
el ejercicio, pasear en bicicleta, nadar...). Parece que esta estrategia
mejora claramente la resistencia al efecto de la insulina, evitando
la sobrecarga funcional del páncreas, uno de los factores
responsables de la aparición de diabetes y de su deterioro
progresivo, que obliga a incrementar escalonadamente la medicación
hasta requerir insulina, por falta de respuesta pancreática.
También se ha comprobado la eficacia de distintos fármacos
con este objetivo, algunos específicos dentro del tratamiento
de la obesidad, como el Orlistat, y otros implicados en el tratamiento
de la diabetes, con la característica de que su mecanismo
de acción no consiste en disminuir la glucosa en sangre (provocarían
hipoglucemias) sino que evitan que la glucemia se eleve: Metformina
y Rosiglitazona.
Ninguna de las pautas evaluadas, que han utilizado fármacos,
ha conseguido demostrar su superioridad frente al tratamiento con
dieta y ejercicio aerobio, por lo que se recomienda tratar a estos
pacientes mediante estas medidas, en lugar de fármacos, hasta
que alguno de ellos demuestre ser claramente superior o aporte algún
otro tipo de ventajas.
La estrategia de prevención primaria de la diabetes
tipo 2 podría resumirse en: informar a los pacientes
considerados de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 de los beneficios
de la dieta y ejercicio; prescribir tratamiento dietético
y pautas de ejercicio a los pacientes con glucosa en ayunas
de 100 a 126 mg/dL o en aquellos con glucosa de 140 a 200 tras una
sobrecarga oral de glucosa (glucemia basal alterada e intolerancia
a la glucosa), situaciones ambas claramente reconocidas como de
pre-diabetes; acordar con el paciente el seguimiento que
se va a llevar a cabo de estos programas; monitorizar la posible
aparición de diabetes cada 1 ó 2 años y tratar
los posibles factores de riesgo vascular asociados (hipertensión,
colesterol, tabaco…).
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