Medicina y salud: sistema digestivo
Revista nº 8 / noviembre - diciembre 2007 | Sumario zh8 | Artículos de medicina y salud
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Dra. Milagros Oreja
Adjunto del Departamento Digestivo. Hospital Virgen del Camino
El paso retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago, es un fenómeno
fisiológico normal. La aparición de síntomas, signos o complicaciones debidas a éste proceso se denomina: enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Es decir, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se produce como consecuencia del reflujo patológico del contenido gástrico en el esófago.
Además del esófago, otras estructuras afectadas por la ERGE son la faringe, la laringe y las vías respiratorias.
En la actualidad constituye una de las entidades nasológicas del aparato digestivo de mayor prevalencia en la población occidental y es uno de los motivos de consulta más frecuentes tanto en la especialidad del Aparato Digestivo como en la de Medicina de Familia.
La ERGE es una enfermedad benigna, crónica, muy heterogénea, con elevada prevalencia y gran repercusión económica, porque tiene gran impacto funcional sobre la calidad de vida, ya que puede interferir en la actividad física, en el sueño, etc. dependiendo de la gravedad de los síntomas, por todo esto es importante conseguir la remisión de los síntomas.
La ERGE abarca un amplio espectro de posibilidades así puede ir desde los pacientes con síntomas intensos y sin lesiones orgánicas, hasta pacientes asintomáticos y con lesiones importantes en la mucosa esofágica.
En España la prevalencia de ERGE se estima entre el 10 y el 15%, cifra que se sitúa un poco por debajo de la media de los países de Europa y América del Norte.
Edad y sexo: La prevalencia de la ERGE ha aumentado en las últimas décadas. Se debe tener en cuenta que la presencia de esta enfermedad y sus complicaciones van directamente relacionadas con la edad. A más edad, la ERGE es más frecuente, más sintomática, las lesiones más graves y mayor el número de complicaciones. Asimismo, aunque su prevalencia es similar en ambos sexos, no es así en lo referente a las lesiones que son más frecuentes en el varón, lo mismo que las complicaciones de Esófago de Barrett y el adenocarcinoma sobre mucosa de Esófago de Barrett.
Morbilidad, mortalidad y letalidad: En la ERGE hay una baja mortalidad y letalidad, pero hay afectación de la calidad de vida.
Etiopatogenia
Entre los factores relacionados con la aparición de ERGE cabe citar: la potencia del reflujo, las barreras antirreflujo, el aclaramiento luminal de ácido, la resistencia del tejido esofágico y el vaciamiento gástrico.
- El contenido gástrico que contribuye a la potencia del reflujo consta de ácido clorhídrico, pepsina, sales biliares y enzimas pancreáticas. La lesión mucosa aumenta cuando el pH del reflujo es inferior a 2 o hay pepsina o sales biliares conjugadas.
- Barreras antirreflujo: comprenden el esfínter Esofágico inferior, los pilares diafragmáticos, el ligamento frenoesofágico, la roseta mucosa y el ángulo de HIS.
- La barrera de alta presión depende principalmente del Esfínter Esofágico Interior (E.E.I.). La presión en el E.E.I. puede verse afectada por diversas sustancias como:
- Hormonas
- Gérmenes con acción sobre el sistema nervioso
- Alimentos: las grasas, chocolate y menta disminuyen la presión del E.E.I.
- Otras: el diazepan, los barbitúricos, etc. Disminuyen la presión del E.E.I.
Existe una cierta cantidad de reflujo gastroesofágico fisiológico debido a relajaciones transitorias del E.E.I., que aumentan tras una comida para permitir que se elimine el gas del estómago. En los pacientes con ERGE hay reflujo espontáneo, asociado a incrementos de relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior. Las presiones del E.E.I. se pueden reducir con el embarazo, diabetes y esclerodermia. - Aclaración luminal del ácido: entre los factores importantes que intervienen en la aclaración luminal del ácido está la gravedad, el peristaltismo, secreción salival y esofágica del bicarbonato.
La duración de la acidificación esofágica es la que mejor se correlaciona con la esofagitis de ahí la importancia que tienen los mecanismos de aclaración del ácido.
Las posibilidades de lesión esofágica son máximas con el reflujo nocturno porque la mayoría de los factores de aclaración del ácido luminal se encuentran inactivos durante el sueño.
Manifestaciones clínicas
El aspecto de las manifestaciones clínicas de la ERGE es amplísimo, se clasifican en síntomas típicos y síntomas atípicos o manifestaciones extraesofágicas.
- Síntomas típicos: Pirosis, Regurgitación, Disfagia, Odinofagia.
- Síntomas atípicos o manifestaciones extraesofágicas: dolor torácico, manifestaciones otorrinolaringológicas (laringitis posterior, faringitis, sinusitis, globo faríngeo, laringospasmo), manifestaciones respiratoria (tos crónica, asma bronquial, neumonitis recidivante, fibrosis pulmonar) y manifestaciones orales (erosiones dentales, quemazón oral…).
Las complicaciones de la ERGE se pueden manifestar de las siguientes formas: Esófago de Barreto, estenosis Péptica del esófago y hemorragia digestiva.
Diagnóstico
- Correcta Anamnesis.
- Ensayo terapéutico con inhibidores de la bomba de protones. En el caso de presentar síntomas típicos de reflujo, sin síntomas de alarma. El tratamiento empírico en estos casos no modifica el pronóstico.
- Endoscopia con o sin biopsias. El 60% de los pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico tienen endoscopia normal. Es obligatorio realizar endoscopia cuando hay disfagia, Odinofagia, síntomas persistentes, síntomas atípicos de reflujo y cuando hay síntomas de alarma.
Con la endoscopia y toma de biopsias podemos estudiar la esofagitis y su gravedad; el esófago de Barreto y las patologías esófago-gástricas asociadas: gastritis, ulceras y neoplasias. - Exploraciones funcionales: Manometría esofágica y Ph-metría ambulatoria de 24 horas.
- Estudio baritado del tracto digestivo superior.
- Estudio de la Impedancia esofágica.
- Gammagrafía con 99m Tc (permite determinar la depreciación esofágica de ácido).
Tratamiento de la ERGE
Presenta cierta complejidad debido al amplio rango de severidad y manifestaciones clínicas con que pueden aparecer complicaciones y a la diversidad de alternativas terapéuticas disponibles. La mayoría de los pacientes, precisan un tratamiento médico continuo, pero algunos responden a estrategias de tratamiento intermitente o a demanda.
Tratamiento farmacológico:
Los fármacos actualmente utilizados en el tratamiento del reflujo se encuadran en tres grupos terapéuticos: Antiácidos, Procinéticos, Antisecretores (siendo los IBPS los fármacos más eficaces).
Tratamiento quirúrgico:
Está dirigido a reconstruir la barrera anti-reflujo que se encuentra alterada.
La técnica quirúrgica universalmente aceptada es la funduplicatura de Nissen que se puede rea-lizar por cirugía abierta o por vía laparoscópica.
Tratamiento endoscópico:
Hay diferentes modalidades y se realizan en centros de referencia.
Recomendaciones de vigilia y detección precoz
En los pacientes diagnosticados de Esófago de Barrett, se deben realizar revisiones endoscópicas periódicas para prevenir el adenocarcinoma de esófago.
MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA
- Elevar la cabecera de la cama en caso de ERGE nocturno
- Evitar el tabaquismo y el alcohol.
- las grasas alimentarias.
- Reducir el tamaño de las comidas.
- Adelgazar en caso de sobrepeso.
- Evitar alimentos específicos: chocolate, café, menta, bebidas de cola, zumos de tomate, etc.
- Evitar fármacos específicos: Teofilinas, Benzodiazepinas, opiáceos, etc.
