Psicosis y enfermedad de Parkinson


Alberto Matías Sanfrutos. MIR Psiquiatría Hospital Royo Villanova. Jennifer Paola Paolini San Miguel. MIR Psiquiatría CRP Nuestra Señora del Pilar. Yolanda De Juan Ladrón. Psicóloga de Hospital de Día de HUMS. María Victoria Santa Eulalia Gonzalvo. Enfermera Hospital de Día de HUMS. Elena Ripol Muñoz. Terapeuta Ocupacional de Hospital de Día de HUMS. Alfonso Pérez Poza. FEA Psiquiatría en Hospital de Día de HUMS

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La enfermedad de Parkinson es un tipo de trastorno neurológico del movimiento que se da cuando determinadas neuronas no producen suficiente dopamina, tratándose fundamentalmente de las neuronas situadas en la Sustancia Negra, una región del mesencéfalo.

Algunos casos son genéticos pero la mayoría no se dan según un patrón familiar.
Se produce una evolución lenta de los síntomas, en general, en un lado del cuerpo para después afectar a ambos lados, siendo los síntomas más habituales el temblor en las manos, brazos, piernas, mandíbula y cara, así como rigidez en extremidades y el tronco, lentitud de movimientos y problemas de equilibrio y coordinación.
A medida que la enfermedad avanza, se puede comenzar a tener dificultades para caminar o realizar tareas simples. También puede sobreañadirse un trastorno depresivo, trastornos del sueño o dificultades para la deglución o la fonación, así como un trastorno psicótico, que es lo que aquí nos ocupa.
El diagnóstico de la EP (Enfermedad de Parkinson) se realiza a través de la clínica y la exploración neurológica minuciosa, pudiendo ser de utilidad alguna prueba complementaria de imagen como el DAT SCAN.
La enfermedad de Parkinson suele comenzar alrededor de los 60 años, pero puede aparecer previamente. Es más común entre los hombres que entre las mujeres. No existe una cura para la enfermedad de Parkinson. Existen diversas medicinas que a veces ayudan a mejorar enormemente los síntomas, como es el caso de análogos de la dopamina, que es el neurotransmisor que se encuentra de un modo deficitario en esta enfermedad. En casos severos, la cirugía y la estimulación cerebral profunda (electrodos implantados en el cerebro que envían pulsos para estimular las partes del cerebro que controlan el movimiento) pueden ser de ayuda.

La psicosis de origen exógeno o endógeno

La psicosis constituye una seria complicación de la enfermedad de Parkinson y contribuye de manera importante a la discapacidad del paciente, al incremento de la mortalidad y a la necesidad de cuidadores. La psicosis en la EP puede ser de origen exógeno o endógeno. Existen una serie de factores de riesgo asociados con la probabilidad de desarrollar un cuadro psicótico en la EP:
• Edad avanzada.
• Deshidratación.
• Infecciones.
• Abstinencia a drogas o a alcohol.
• Fiebre.
• Discapacidad visual.
• Aislamiento social o exceso de contacto social.
• Exposición a fármacos antiparkinsonianos.
• Polifarmacia.
• Aumento de la severidad y duración de la EP.
• Depresión o ansiedad comórbida.
• Trastorno del sueño (Trastorno en el sueño REM).
• Deterioro cognitivo o Demencia.

Respecto al origen ENDÓGENO de la psicosis en la EP, cabría destacar que, la degeneración del sistema colinérgico asociado a la propia EP y a la edad avanzada sobreañadida, contribuyen a que se produzca un deterioro cognitivo que conduce a la demencia, con la posibilidad de que aparezcan síntomas psicóticos concomitantes. Por otro lado, la pérdida de proyecciones de neuronas dopaminérgicas en la corteza cerebral llevaría a un déficit dopaminérgico en determinadas áreas del cerebro que aumentarían la probabilidad de padecer un cuadro psicótico. Finalmente, la pérdida de proyecciones de neuronas colinérgicas a núcleos subcorticales conduciría a una alteración del sueño REM con la consiguiente posible aparición de clínica alucinatoria.

Por otro lado, el origen EXÓGENO vendría dado por la administración de fármacos dopaminomiméticos y anticolinérgicos, los cuales, debido a su acción farmacodinámica conducirían a la aparición de clínica psicótica y confusional, más frecuentemente en personas de edad avanzada.
La aparición de síntomas psicóticos en la EP muchas veces viene dado por una combinación de factores endógenos y exógenos en la que resulta complicado atribuir un porcentaje de autoría a cada tipo de factor.
La psicosis en la EP puede manifestarse a través de múltiples síntomas, siendo las más habituales los delirios (creencias fijas, falsas e inamovibles, muchas veces en relación a la percepción de un posible perjuicio por parte de familiares y allegados) y las alucinaciones visuales y/o auditivas.

Tratamiento

El tratamiento de la psicosis en la EP resulta complejo, dado que nos movemos en una balanza en la que si atacamos a los síntomas psicóticos, los movimientos anormales pueden empeorar, y por el contrario si nos centramos en la patología del movimiento, podemos exacerbar la psicosis. Esto se debe a que la base fisiopatológica de ambos problemas tiene que ver con el neurotransmisor dopamina (el exceso de dopamina implica empeoramiento de los síntomas psicóticos, mientras que la falta de dopamina implicaría por otro lado el empeoramiento de los síntomas motores extrapiramidales).
El tratamiento consistiría fundamentalmente en los siguientes pasos:
1) Descartar la presencia de Síndrome Confusional Agudo y tratar su causa.
2) Reducir las dosis de fármacos antiparkinsonianos en este orden:
• Anticolinérgicos.
• Selegilina.
• Amantadina.
• Agonistas dopaminérgicos.
• Inhibidores de la COMT.
• Levodopa.
3) Añadir Rivastigmina o Donepezilo.
4) Agregar neuroléptico atípico: La Clozapina y la Quetiapina a dosis bajas constituyen los fármacos más adecuados para el tratamiento de la psicosis en la Enfermedad de Parkinson, seguidos por orden de preferencia por Olanzapina y Risperidona, también a dosis bajas para evitar efectos secundarios indeseables.

Conclusiones

• Se hacen necesarios más estudios con el fin de hallar la relación que existe entre las manifestaciones psicóticas con respecto a la medicación dopaminominérgica.
• Es necesario buscar la posible coexistencia de un deterioro cognitivo incipiente en relación con la propia EP o de la coincidencia con otras demencias.
• El manejo terapéutico de esta clínica psicótica es compleja.
• La aparición de fenómenos alucinatorios en un paciente con enfermedad de Parkinson avanzada, debe hacer sospechar el inicio de deterioro cognitivo.
• A modo de resumen, la psicosis de la enfermedad de Parkinson se puede deber a factores endógenos, en cuyo caso primará la denervación colinérgica, o a factores exógenos, en cuyo caso primará el incremento de la dopamina.
• Normalmente la psicosis será debida a una mezcla de ambos supuestos, con lo que en el tratamiento haremos un uso combinado de inhibidores de la colinesterasa y antipsicóticos atípicos, así como un ajuste medicamentoso del tratamiento que tomaba el paciente, siendo muchas veces necesario un abordaje integral e interdisciplinario de la mano de varios especialistas, como el psiquiatra y el neurólogo.