El insomnio como determinante de calidad de vida

Clara Bibián Getino. F.E.A Geriatría. Hospital de Barbastro. Huesca. Laura Bolea Laderas. F.E.A Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Huesca. Andrea Mur Ti. F.E.A Cirugía oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Blanca Oliván Lafuente. F.E.A Anestesia y Reanimación. Hospital Obispo Polanco. Teruel. Carmen Deza Pérez. F.E.A Geriatría. Hospital General de la Defensa. Zaragoza. Marta Mercedes González Eizaguirre. F.E.A Geriatría. Hospital San José. Teruel

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Uno de los motivos de consulta al que con mayor frecuencia nos enfrentamos en geriatría, es sin duda el insomnio. Es el trastorno del sueño más frecuente y uno de los que tienen más trascendencia, al ser considerado un determinante de calidad de vida, especialmente en los más mayores.

El envejecimiento es un proceso biológico normal dinámico, donde se experimentan cambios de forma progresiva e irreversible; Conocer estos cambios fisiológicos, nos ayudan en el manejo de las diferentes patologías que se presentan de forma más prevalente en los ancianos.
A pesar de los escasos trabajos y estudios acerca del insomnio, se asume una prevalencia en aumento, siendo especialmente relevante en los mayores de 65 años e institucionalizados. Supone un gran impacto en la calidad de vida de quienes lo sufren además de un aumento del consumo de fármacos para su control, no siempre bien prescritos.
Si queremos acercarnos a la definición del insomnio, podemos recurrir a los criterios diagnósticos de la última clasificación de la DSM-V, donde se recogen los siguientes criterios:
A. Predominante insatisfacción por la cantidad o calidad del sueño asociada a la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o despertar pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir.
B. La alteración del sueño provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. La dificultad del sueño se produce al menos tres noches a la semana.
D. La dificultad del sueño está presente durante un mínimo de tres meses.
E. La dificultad del sueño se produce a pesar de las condiciones favorables para dormir.
F. El insomnio no se explica mejor por otro trastorno del sueño-vigilia y no se produce exclusivamente en el curso de otro trastorno del sueño-vigilia.
G. El insomnio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia.
H. La coexistencia de trastornos mentales y afecciones médicas no explica adecuadamente la presencia predominante de insomnio.

Insomnio de inicio, de continuidad, transitorio…

Si bien existen diferentes clasificaciones diagnósticas, nos centraremos en las que tienen más utilidad para determinar la causa, curso o el tratamiento siendo estas últimas de mayor utilidad en el día a día.
Según el tipo de queja podemos hablar de insomnio de inicio o conciliación, el tipo más frecuente y se relaciona habitualmente con problemas médicos como la ansiedad o fármacos; insomnio de continuidad o mantenimiento, cuando existe dificultad para mantener el sueño, apareciendo despertares frecuentes y prolongados. Despertar precoz, cuando el sueño termina de forma temprana en relación a la duración habitual; y sueño no reparador.
Según la duración hablamos de insomnio transitorio cuando la duración es inferior a una semana; insomnio de corta duración o agudo cuando la duración entre 1 y 3 semanas; e insomnio crónico cuando el problema tiene una duración mayor a 4 semanas. Éste último es el tipo más frecuente suponiendo más del 50% de los casos de insomnio.
Se ha redactado en diversos estudios la relación entre insomnio y mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes mayores. En el caso de los síntomas afectivos y cognitivos la relación es clara.
El insomnio de tipo crónico se presenta hasta en el 60-80% de los pacientes con síndrome depresivo, siendo además un factor de riesgo para la recurrencia de estos episodios depresivos. En relación a la cognición, los pacientes que sufren de insomnio, presentan mayores quejas subjetivas de fallos de memoria así como problemas de atención.
Otro de los síntomas que tiene relación directa con el insomnio es el dolor. Muchos de los pacientes con dolor crónico sufren problemas con el sueño, y viceversa; los pacientes con insomnio, tienen mayor percepción de dolor.

Buen descanso y calidad de vida

Como vemos, el buen descanso se relaciona con una buena calidad de vida, por eso es importante conocer qué medidas debemos de tener en cuenta para un abordaje óptimo del insomnio.
Uno de los pilares fundamentales son las medidas higiénico-dietéticas, que irán acompañadas de medidas farmacológicas en el caso de que se considere necesario.
Convendría limitar la ingesta de líquidos a partir de la tarde, mantener una estabilidad en los horarios de acostarse y levantarse, evitar sustancias y medicamentos estimulantes antes de acostarse, evitar ejercicio intenso a última hora, pantallas luminosas… etc.
Existen otras terapias que ayudan a conciliar el sueño y a mejorar la calidad del mismo como son la psicoterapia o terapias cognitivo-conductuales.
Por otro lado, la farmacoterapia es el otro pilar fundamental donde se apoya el tratamiento del insomnio. Siempre debemos valorar los riesgos/beneficios del tratamiento farmacológico en especial de los mayores, los cuales son más susceptibles de efectos adversos, tolerancias, polifarmacia y dependencia a fármacos. Además, el uso de los psicofármacos se relaciona en ancianos con aumento del riesgo de caídas y por tanto de consecuencias físicas adversas como es la fractura de cadera.
Por estas razones, sería aconsejable que el paciente fuera valorado por el especialista en Geriatría, realizando una valoración integral y de ese modo elegir de forma controlada e individualizada el fármaco que mejor se adapte a cada paciente.
En esta línea, existen diferentes fármacos utilizados en el control del insomnio como son las benzodiacepinas, antidepresivos, antihistamínicos, antipsicóticos o la melatonina. Su mecanismo de acción es diferente y por tanto es imprescindible el buen manejo de dichos fármacos para evitar efectos adversos.
Los criterios STOPP/START y los criterios de BEERS, son herramientas de campo en la práctica clínica de los geriatras, ayudando a la elección del fármaco adecuado para cada paciente.

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