El uso de la vitamina D en transtornos no esqueléticos

Javier Moreno Díaz. Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Ana Martínez González. Servicio de Rehabilitación. Hospital de Barbastro, Huesca. Ana Lucía Figueredo Cacacho. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. José Andrés Guirola Ortiz. Servcio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza

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Si bien en los países desarrollados es extremadamente raro encontrar casos de raquitismo y osteomalacia, es cada vez más frecuente encontrar déficits subclínicos de Vitamina D, siendo más frecuente en ancianos y en regiones con menos horas de luz solar durante el invierno. Su deficiencia puede acarrear problemas a nivel exoesquelético como por ejemplo a nivel inmunitario o cardiovascular.

Los valores de normalidad y deficiencia estan sujetos a controversia, si bien lo más aceptado queda reflejado en la Tabla 1:

Deficiencia                         < 30 ng/dL (75 nmol/L)
Niveles Insuficientes       30-50 ng/dL (75-125 nmol/L)
Niveles Recomendados   >50 ng/dL (>125 nmol/L)

Se considera que valores por encima de 30 ng/dL minimizan el riesgo de caídas y fracturas.
En las siguientes líneas hablaremos de los transtornos no esqueléticos asociados a la deficiencia de Vitamina D dado que, a parte de su papel en la homeostasis del calcio y la osificación, regula otras muchas funciones celulares.

Función Muscular

Los estudios diponibles hablan de una relación directa en niños y ancianos entre los niveles de déficit de vitamina D y la debilidad muscular.
No se conoce con excesiva claridad los mecanismos por los que ocurre esto ni se ha asociado los aportes de vitamina D a una franca mejoría clínica, pero si se ha visto una mejor recuperación tras el ejercicio.
En los estudios realiados basados en la administración de Vitamina D parece que puede mejorar la fuerza muscular global en pacientes muy deficitarios.

Otro punto de interés es el riesgo de caídas en ancianos, donde los últimos estudios sugieren la combinación a dosis bajas de Vitamina D (700-1000 UI/día) junto a calcio, ejercicio y medidas generales para su prevención.

Sistema Inmune

Muchas de las células de nuestro sistema inmune expresan receptor de Vitmaina D, por lo que puede modular la respuesta inmune.
Sin embargo, en adultos sanos, el aumento exógeno de niveles de vitamina D no parece reducir el número de infecciones de vías respiratorias altas; además, su relación con las enfermedades autoinmunes sigue siendo poco claro.
Revisaremos ahora alguna de las enfermedades en las que el descenso de niveles de vitamina D parece tener relación con su patogenia y evolución.
Esclerosis Múltiple: Existe un gran estudio con militares estadounidenses en el cual se evidención un aumento de hasta dos veces el riesgo de padecer esta enfermedad en aquellos pacientes con niveles de Vitamina D menores a 20 ng/mL (50 nmol/L). Sin embargo no se han realizado estudios que valoren su administación de forma preventiva, por lo que actualmente no se aconseja.
Asma: En este punto hemos de decir que las enfermedades con componente alérgico (asma o eccemas) se han estudiado con asociaciones contrarias a favor y en contra de los niveles de Vitamina D. Además, los ensayos son pequeños y dejan poco claro si la administración de Vitamina D puede ser eficaz en la prevención de las agudizaciones.
Infecciones de vías respiratorias altas: En un metaanálisis se demostró que la administración de vitamina D disminuyó el número de infecciones agudas de vías altas. En el análisis por subgrupos fue mayor el beneficio en el grupo de pacientes que presentaban peores niveles basales de Vitamina D, por lo que el estudio concluyó que la indicación de tratar era más por prevenir problemas derivados del riesgo de osteomalacia/osteopenia más que por disminuir el númeo de infecciones.
Agudizaciones de EPOC: La administración de Vitamina D no recude las exacerbaciones, por lo que no se justifica su uso para este concepto.
VIH: El déficit de vitamina D se ha asociado en pacientes VIH como marcador de ateroesclerosis, si bien existen pocos estudios relevantes y, de los que disponemos, la cantidad de pacientes es limitada. Por tanto, actualmente no se considera su uso por este motivo. Únicamente se recimienda en caso de valores por debajo de 20 ng/dL como prevención de enfermedad ósea. Se cuenta actualmente con pocos estudios sobre el uso de Vitamina D y la relación con el estado inmune de los pacientes, pero parece disminuir la activación de monocitos y la activación de Linfocitos T cuando se administra a dosis altas.
Lupus Eritamatoso Sistémico: Debido a la reducción de la exposición solar de los enfermos de Lupus, es necesario monitorizar sus niveles. Se recomienda su aporte para prevención de osteopenia, sobre todo en pacientes en tratamiento prolongado con corticoides.

Patologías Cardiovasculares

Aunque existen estudios observacionales que han asociado el déficit de vitamina D con el riesgo de padecer patología cardiovascular, no se ha encontrado reducción del riesgo con aportes exógeno. A continuación comentaremos algunos aspectos de estas patologías.
Hipertensión Arterial: Sabemos que la raza y la localización geográfica de los pacientes hace que varíe en gran medida las tasas de hipertensión, siendo en los países con menos horas de sol más tendentes a padecerla. Si relacionamos los estudios preclínicos que hablan del poder regulador de la Vitamina D en el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona podemos encontrar causalidad en cuanto a que niveles más bajos de ésta pueden incrementar el riesgo de hipertensión e hipertrofia ventricular.
Eventos Cardiovasculares: La relación con los niveles de vitamina D y las enfermedades cardiovasculares es mucho más amplia que solo su asociación con hipertensión. El estudio Framingham objetivó que niveles deficitarios predisponían a padecer eventos antes que los pacientes con niveles superiores a 15 ng/dL. Por este motivo se han realizado numerosisimos estudios para valorar el aporte de vitamina D, sin que se haya concluido que aumentar los niveles disminuyan los factores de riesgo cardiovascular.

Embarazo y resultados gestacionales

En la actualizad, este tema se encuentra poco estudiado con carencias en cuanto a las recomendaciones a realizar para el aporte de suplementos.
Existe algún estudio que evidencian niveles más bajos de Vitamina D en embarazadas con diabetes gestacional, preeclampsia y nacidos de bajo peso si bien los resultados pueden ser inconsistentes.
Actualmente no se recomienda el uso universal de Vitamina D en embarazadas, siendo además controvertido el momento de aportar los suplementos en caso de déficit si bien lo más aceptado es a partir del final de primer trimestre.

Conclusiones

La Vitamina D parece tener un potencial mucho mayor que la regulación exclusivamente del hueso y metabolismo fosfocálcico.
Actualmente solo se aconseja el uso de Vitamina D a dosis de 700-1000 UI/día para prevenir el riesgo de fracturas y el riesgo de caídas en ancianos. No se ha encontrado causalidad entre la deficiencia de Vitamina D y las distintas patologías en los estudios revisados.

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