Endoprótesis en aneurisma abdominal

Un aneurisma de aorta abdominal (AnAoAb) se basa en la dilatación de la aorta a nivel abdominal con afectación de todas sus capas.

En ocasiones las dilataciones aneurismáticas en un vaso arterial a nivel de la porción de aorta abdominal, presenta cuando el vaso arterial abdominal que irriga el abdomen, la pelvis y las piernas, tiene una dilatación permanente y localizada, que afecta a todas las estructuras de la pared del vaso y sobrepasa los límites considerados normales.

El más frecuente es el localizado a nivel de la aorta abdominal infrarrenal, debajo de los riñones. El diámetro normal de la aorta abdominal oscila entre los 12-19cm en mujeres y entre los 14-21 en el hombre. (Ver fig. 1)

Se cree que la aterosclerosis desempeña un papel importante en el aneurisma. Factores de riesgo, entre otros: Hipertensión, Diabetes, Tabaquismo, Hiperlipemia, Enfermedad Cerebro-Vascular, arteriosclerosis obliterante, cardiopatía isquémica, etc.

La colocación de la endoprótesis

Este trabajo describe la práctica habitual en la colocación de la endoprótesis. Estudia aquellas situaciones que se deben conocer con anterioridad a su colocación y los riesgos más frecuentes a los que hay que enfrentarse.

Así como las distintas endoprótesis que existen en el mercado actualmente, la técnica y los diferentes accesos que se utiliza, en función de las características individuales del paciente y cuales son las recomendaciones en el control del postoperatorio inmediato.

El objetivo fundamental es divulgar y explicar de forma clara y concisa los procedimientos necesarios para conseguir disminuir la morbi mortalidad.

Parodi (1991) realizó por vez primera la técnica colocando una prótesis vascular de Dacron soportado con Stents convencionales (EVAR). De esta forma, se inició un nuevo camino de reparación endoluminal de los Ao.An.Ab. A lo largo de estos años esta nueva técnica ha evolucionado con gran rapidez no sin gran número de problemas y complicaciones en sus inicios.

La morbi-mortalidad asociada a la reparación abierta de los An.Ao.Ab. se incrementa con el envejecimiento de la población y con las enfermedades asociadas sobre todo con cardiopatías, enfermedades respiratorias, etc. Por otro lado, muchos de estos pacientes han superado una cirugía abdominal por neoplasias de colon, de vejiga etc. y hacer una nueva entrada en dicho abdomen supondría un riesgo quirúrgico.

Por estos motivos, varios equipos, basándose en la experiencia acumulada en el uso de STENT en la reparación de lesiones oclusivas arteriales, estudiaron la forma de reparar los An.Ao.Ab. mediante prótesis soportadas con Stents.

En la actualidad, existen distintas casas comerciales que han desarrollado distintos tipos de dispositivos. Cada uno de estos dispositivos intenta cambiar lo que, a su modo de ver, puede resultar una mejora. Entre otras: Endurant (Medtronic), Excluder (Gore), Zenith (Cook), Anaconda (Vascutek), E-Vita (JOTEC), etc. La endoprótesis tiene como objetivo, la exclusión del saco aneurismático para suprimir la presión en el aneurisma, y así evitar la rotura del mismo con el consiguiente fallecimiento del paciente. (Ver fig. 2).

Material y metodo. Criterios de selección

• Pacientes mayores de 80 años con An.Ao.Ab > de 50 mm. de diámetro medido perpendicular a su eje longitudinal.
• An.Ao.Ab. inflamatorios.
• An.Ao.Ab. con zona de anclaje y acceso viable.
• Con Cardiopatía con fracción de eyección (FE) < 45%.
• Con Patología respiratoria moderada-grave.
• Intervenidos de Colon.
• Intervenidos de vejiga (Briker-Wallance).
• Pacientes que presentan lo que se ha llamado “Abdomen Hostil”.

Criterios de exclusión

• An.Ao.Ab. infectados.
• Pacientes en los que el seguimiento no esta garantizado.
• Alergia conocida a nitinol o poliéster.
• Expectativa de vida inferior de 6 meses a 1 año.

Preoperatorio

Recogida de datos de la intervención quirúrgica (fecha de ingreso, de intervención, tipo de anestesia, tiempo de intervención como de rayos, volumen de contraste, transfusión sanguínea).

El examen preoperatorio consta de:

• Analítica: Perfil Bioquímico, Hemograma, Pruebas de coagulación y Pruebas cruzadas.
• Eco-Doppler tronco supra-aórticos.
• Angio TAC.
• ECO-Cardiograma de estrés.
• Pruebas de función ventilatoria.
• Placa de tórax.
• ECG.
• Consulta preanestesia.
• Consentimiento Informado. En el Angio-TAC se estudia los siguientes parámetros:
• Se visualiza todo el estudio en cortes axiales, para obtener una idea global del abdomen, la aorta, sus ramas, la forma del cuello, la forma del aneurisma, el trombo, la luz de la aorta, las vísceras abdominales, la morfología de las ilíacas y descartar la existencia de otras patologías abdominales.
• Se procede a la reconstrucción tridimensional de la aorta y sus ramas.
• Seguidamente se procede a una reconstrucción.
• Mediante el Soft-Ware que incorpora el programa, se realizan las medidas, obteniéndose los siguientes parámetros.
• Datos del aneurisma: (Ver fig. 3) 
  – Diámetro del cuello (D1) a nivel de las a. renales.
  – Diámetro D2 a y b, a 10.
  – 15mm desde la renales y b en dónde empieza el aneurisma.
  – Diámetro del aneurisma (D3) luz -Diámetro de la bifurcación (D4)
  – Diámetro Iliaca Primitiva derecha (D5) e izquierda (D6).
  – Diámetro bifurcación iliaca derecha (D7) e izquierda (D8).
  – Diámetro iliaca externa derecha (D9) e izquierda (D10).
  – Diámetro de las femorales comunes.
  – Longitud del cuello renal (L1) desde las renales hasta el inicio del aneurisma.
  – Longitud desde renales hasta la bifurcación (L2).
  – Longitud de las renales hasta la bifurcación iliaca derecha (L3) e iliaca izquierda (L4)
  – Características del cuello: Calcio, trombo, angulación (cuello Ao, aneurisma, A. Iliaca derecha e izquierda)…

A la luz de los datos extraídos, el cirujano decide, que tipo de endoprótesis es la más adecuada para cada paciente, vía de acceso, si es necesario cambiar el ángulo de incidencia del Rayo X o si hay que realizar procedimientos asociados vg: embolización, oclusión, dilatación.

Postoperatorio

Una vez realizada la intervención, el paciente es ingresado en URPA, dónde permanece unas 24horas, monitorizado y controlado. Cuidados especiales:

• Extubación precoz.
• Elevar la cabecera de la cama 45º tras extubación.
• Control de vías: anotación y permeabilidad.
• Vigilar apósitos en lugar de punción (signos de sangrado).
• Vigilar el estado neurológico al ingreso: Glasgow, movilidad extremidades.
• Control de diuresis horaria.
• Rx: al ingreso, a las 19h y a las 7h del día siguiente.
• ECG: al ingreso, a las 19h y a las 7h del día siguiente.
• Analítica de sangre + gasometría, al ingreso, a las 19h y a las 7h del día siguiente (hemograma, bioquímica y coagulación).
• PVC cada 2 horas.
• Vigilancia de miembros inferiores cada 2 horas; pulsos pedios/poplíteos/femorales, coloración y temperatura.
• Control de emesis para prevenir el aumento de PIA y de HTA.
• Valoración y tratamiento del dolor. Pasadas 24 horas, si el paciente está estable, pasará a planta. Tras un periodo de 3 – 4 días aproximadamente, en función de la evolución, será dado de alta del Hospital.

Complicaciones

• Relacionadas con la prótesis: Fuga (Endoleaks), Migración prótesis, Trombosis prótesis, Trombosis rama ilíaca de la prótesis, Infección prótesis, Fractura de los Stents.
• Relacionadas con el acceso: Hemorragia/ Hematoma, Falso aneurisma, Trombosis acceso arterial, Embolia distal, Perforación arterial, Linforragias, Infección de la herida quirúrgica, Fístula arteriovenosa. Otras…
• Complicaciones clínicas. Neurológicas: Infarto cerebral, trastorno isquémico transitorio, paraplejia…Cardiopulmonares: IAM y/o Angor, Arritmia, Insuficiencia Respiratoria… Gastrointestinales: Hemorragia digestiva, Isquemia mesentérica, Íleo paralítico… Amputación miembros inferiores, Rotura del aneurismática, Insuficiencia renal aguda, Sepsis, Éxitus.

Revisiones

Una vez el paciente es dado de alta y trascurrido un mes, es citado en la consulta de Cirugía Vascular, dónde el cirujano evaluará su evolución y solicitará un angio-tac de control. Estas revisiones se repetirán periódicamente (seis meses y cada año).