La pelvis durante el parto

Sara Bermejo Sandín, Laura Boneta Goñi y Anaís Navarro Alonso. Fisioterapeutas del Complejo Hospitalario de Navarra

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La cintura pélvica juega un papel primordial durante el mecanismo del parto desconocido para muchos. Se trata de un complejo articular compuesto por dos articulaciones sacroilíacas y una sínfisis púbica. Además, la articulación sacrococcígea está íntimamente relacionada con ambas. Este conjunto articular presenta una escasa movilidad y se encuentra reforzado por un potente sistema ligamentoso, convirtiéndolo en una región sólida y estable.

A pesar de ello, esta movilidad es diferente de unos individuos a otros y en el mismo individuo puede diferir según las circunstancias, como en el caso de la gestación y el parto, facilitados ambos por los cambios fisiológicos que se desarrollan en el cuerpo de la mujer durante los mismos. Pese a esta movilidad reducida existe cierto grado de amplitud articular.
El caso de la articulación sacrococcígea es el de una anfiartrosis que permite cierto grado de movimiento en flexo-extensión principalmente pasivo partícipe en procesos como la defecación y el parto.

Movimientos de nutación y contranutación

Por su parte, la sínfisis púbica se trata también de una anfiartrosis de movilidad casi nula. No obstante, al final del embarazo y durante el parto, permite pequeños movimientos de deslizamiento y la separación de un hemipubis respecto al otro.
Por último, tenemos los movimientos de nutación y contranutación.
En el movimiento de nutación el promontorio sacro y el vértice sacro y extremo del cóccix se desplazan en direcciones opuestas y a su vez las alas iliacas se aproximan mientras que las tuberosidades isquiáticas se separan. Como resultado se observa una disminución del diámetro anteroposterior del estrecho superior pélvico y un aumento del diámetro anteroposterior del estrecho inferior. En el movimiento de contranutación sucede a la inversa provocando una separación de las alas iliacas y una aproximación de las tuberosidades isquiáticas que como resultado aumentan el diámetro anteroposterior del estrecho superior y disminuyen el diámetro del estrecho inferior.
Además de estos movimientos se puede influir de una manera indirecta sobre los diámetros pélvicos a través de la movilidad de los miembros inferiores. Por ejemplo, una flexión de cadera conllevaría una retroversión pélvica con la consiguiente nutación pélvica y aumento del diámetro anteroposterior del estrecho inferior, y por el contrario una extensión de cadera provocaría una anteversión pélvica y una contranutación lo que a su vez repercutiría sobre el diámetro pélvico del estrecho superior.
De esta manera se puede entender que los movimientos de la pelvis y de miembros inferiores repercuten en cierta medida sobre la mecánica del parto ampliando los diferentes diámetros pélvicos facilitando así el paso del feto por el canal del parto.

Pero, ¿cómo aplicar esto al momento del parto?

Muchas han sido las posturas adoptadas por la mujer a lo largo de la historia durante el parto, incluso hay constancia de prácticas habituales de las mujeres suspendidas a través de materiales como cuerdas y correas para ayudarse a mantener distintas posturas. Hoy en día la realidad es otra, y este momento está mayoritariamente gobernado por actitudes de pasividad y posturas de horizontalidad.
De forma general, se diferencia entre posturas horizontales y posturas verticales posibles para adoptar durante el proceso del parto, cada una con sus respectivas ventajas e inconvenientes.
Las posturas horizontales son aquellas en las que se adopta una posición en la cama con la cabecera levantada en un ángulo entre 0º y 45º. Dentro de éstas se incluye la posición en decúbito supino, la posición en decúbito lateral o de Sims y la posición de litotomía u obstétrica, en la cual la gestante se encuentra decúbito supino con caderas y rodillas flexionadas y la cabeza algo reclinada y es generalmente combinada con estribos.
A nivel fisiológico y biomecánico en este tipo de posiciones sacro y cóccix quedan atrapados entre la madre y la superficie de apoyo sin ninguna posibilidad de movimiento y sin posibilidad de modificar los diámetros pélvicos. Además, a esta escasa movilidad pélvica, se suma la de los miembros inferiores sin apenas palanca que lo posibilite repercutiendo también sobre los diámetros, la acomodación del feto y los pujos. Hay que recalcar que estas condiciones se producen principalmente en las posiciones de litotomía y supina pero no se dan en la posición de decúbito lateral que supone una buena alternativa dentro de las posturas horizontales.
Por otra parte, tenemos las posturas verticales que se definen como aquellas en cual el torso de la mujer y el canal pelviano oscilan dentro de un ángulo entre 45º y 90º con respecto al plano horizontal y entre las cuales incluimos la postura de bipedestación, sedestación, cuclillas, rodillas, y posición de mahometano.
En relación a la biomecánica, estas posturas aumentan los diámetros pélvicos transversos y anteroposteriores. Además, la penetración del feto en el canal del parto está facilitada por la disposición anatómica y por la acción de la gravedad y, a nivel muscular, la faja abdominal y el diafragma trabajan en unas condiciones más óptimas ayudando a impulsar al feto hacia el canal del parto y mejorando así los pujos maternos.
No existe una postura universal que beneficie a todas las mujeres, no todas las pelvis son iguales y no todos los fetos descienden de la misma manera y con la misma posición por el canal del parto, y aunque existen discrepancias en cuanto a las distintas posturas consideradas y en relación a las ventajas e inconvenientes de las mismas, todos los autores parecen estar de acuerdo en que se debe animar a las mujeres a moverse, especialmente en los inicios del parto, ya que es una medida muy sencilla que puede facilitar su progreso, aumentar su comodidad y su tolerancia al dolor y, sobretodo, que se debe permitir a la mujer la elección libre de postura durante el parto, estimularla y animarla con la misma, ofrecer facilidades para que se adopten siempre y cuando se respeten los principios de calidad asistencial y control del estado fetal, y capacitar a los profesionales de atención al parto para asistir a la mujer en la posición que desee adoptar, no siendo la posición supina o de litotomía impuesta.
De hecho, en relación a esto último, es la propia OMS la que recomienda no colocar a la gestante en posición de litotomía ni durante la fase de dilatación ni durante la fase del expulsivo, considerándola no sólo ineficaz sino también perjudicial.

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