La columna vertebral es un tallo longitudinal óseo y flexible, desde la cabeza a la cual sostiene, hasta la pelvis, que la soporta. Envuelve y protege la médula espinal. La intervención quirúrgica sobre la columna intenta conseguir dos objetivos, los mismos que se buscan desde hace un siglo: la descomprensión o liberación de los elementos atrapados por las estructuras que intervienen en la estática de la columna o la fusión de estas mismas estructuras para estabilizar la columna.
La valoración quirúrgica son los casos en que existe una lesión estructural que no responde al tratamiento médico y rehabilitador y que producen una impotencia funcional significativa o bien cuando produce déficit neurológico. Actualmente la tendencia más generalizada es asociar laminectomía descompresiva y la artrodesis con tornillos pediculados e injerto de cresta iliaca.
La patología de columna con indicación quirúrgica
• Deformidades: Escoliosis, Cifosis.
• Síndrome de compresión nerviosa: Hernia discal. Espondiloartrosis o patología degenerativa. Tumores. Infecciones. Patología congénita.
• Patología que origina dolor lumbar con o sin síntomas neurológicos. Espondilolistesis. Estenosis del canal lumbar. Discopatía degenerativa.
Las técnicas quirúrgicas de la columna
1. Descompresión. Indicada si compromiso de la raíz de un nervio. Disminuye la presión física sobre el nervio y en algunos casos, también la irritación química. Tipos de técnicas: con cirugía abierta y con técnica percutánea.
Cirugía abierta
• Laminectomía o discectomía clásica. Consiste en retirar por completo el hueso de la base de la apófisis espinosa y la carilla articular, aunque lo que realmente se hace es una laminotomía, es decir, una escotadura de la lámina. La discectomía es la retirada completa del disco.
• Laminectomía descompresiva. Retirada parcial de las carillas articulares junto con el ensanchamiento del orifico de salida caudal al pedículo adyacente, incluyendo la resección de la porción anterior de la parte interauricular.
• Microdiscectomia: discectomía con el uso del microscopio. En lesiones compresivas muy localizadas.
Técnicas percutáneas
• Discectomía percutánea. Se realiza la discectomía con un endoscopio de fibra óptica bajo control radioscópico.
Sus indicaciones son similares a la microdiscectomia.
• Quimionucleolisis. Son inyecciones de quimiopapaina que degradan el núcleo pulposo reemplazándolo por tejido fibroso.
Las técnicas quirúrgicas abiertas son las que mejores resultados han conseguido.
2. Artrodesis. Conlleva una pérdida de la movilidad de un segmento espinal con el estrés que ello transmite a los segmentos adyacentes. Entre las indicaciones Traumatismos. Tumores. Infecciones. Espondilolistesis ístmica
y degenerativa. Inestabilidad espinal. Déficit neurológico.
• Acceso posterior. Fusión posterolateral instrumental. Método más empleado en artrodesis, aporta rigidez y permite la corrección de las deformidades en los tres planos. Habitualmente se usan tornillos óseos pediculares y en los cuerpos vertebrales.
• Fusión posterior intersomática. Evita la inestabilidad de la columna anterior producida por la fusión posterior puramente instrumental. Se insertan entre los cuerpos vertebrales hueso autógeno, sustituto de hueso o metal, tras la extracción del disco.
• Acceso anterior. Indicada en los colapsos discales, acortamiento de la columna anterior y perdida de la lordosis lumbar y en el fallo de la fusión posterior. Evita el inevitable daño de los músculos paraespinales.
• Fusión anterior instrumental. Se realiza una discectomía con eliminación del espacio discal mediante injerto autólogo de cresta iliaca, injerto femoral. La formación ósea para la fusión vertebral se estimula con el injerto de hueso ilíaco.
• Fusión anterior. Se suele usar una jaula metálica rellena de hueso autógeno colocada paralela a las vértebras adyacentes para aprovechar la alta densidad del hueso subcondral.
• Artrodesis laparoscópica.
• Fusión de 360 grados. Las indicaciones de la fusión anterior y posterior combinadas.
Escoliosis. Indicación de cirugía son las curvas superiores a 40º. La más utilizada es la artrodesis posterior con instrumentación, se debe añadir una artrodesis anterior para evitar que se produzca un crecimiento anterior. La artrodesis debe apoyarse con un sistema de osteosíntesis que mantenga la corrección obtenida y evite el colapso vertebral. Es muy importante artrodesar la extensión correcta para evitar rigideces excesivas o dolor lumbar. La
incidencia de dolor lumbar aumenta si la artrodesis se extiende por debajo de L3. Por tanto, se tiende a conseguir la corrección vertebral y la estabilidad utilizando una artrodesis lo menos extensa posible, pero llegando al menos a las vértebras límites de la curva. Las curvas lumbares se corrigen con una artrodesis anterior corta seguida de osteosíntesis. Los nuevos sistemas de instrumentación permiten que el paciente pueda caminar a partir de las 24h de cirugía, vuelta a la actividad escolar en 2-3 semanas y actividad física entre 9 y 12 mes.
Protrusión Discal. La degeneración del disco intervertebral es progresiva a lo largo de la vida y universal en la columna de ancianos. Las zonas más afectadas son la región cervical y la lumbar. Las personas de edad media son las más afectadas por la patología de origen discal, debido a que el núcleo del disco intervertebral aún posee la capacidad de expandirse y el anillo discal presenta desgarros y fisuras. Cuando el disco se mueve en dirección
posterolateral contacta con la raíz nerviosa. La hernia es central puede involucrar a más de una raíz y en casos de hernias grandes producir un síndrome de cauda equina (con parálisis vesical e intestinal). En las hernias discales cervicales se realiza discectomia con abordaje anterior y una artrodesis entre los dos cuerpos vertebrales. Las indicaciones absolutas quirúrgicas de la hernia discal lumbar son síndrome de cauda equina y déficit motor. En el caso de la cirugía lumbar la discectomia es más efectiva que la quimionucleolisis en pacientes cuidadosamente seleccionados con ciática producida por hernia discal en la que falla el tratamiento conservador.
Infecciones. Si falla la inmovilización y antibiótico o si déficit neurológico, indicación de cirugía que será urgente en absceso epidural o riesgo de fractura vertebral por osteomielitis o mielopatía.
Estenosis espinal. Estrechamiento congénito o adquirido (patología degenerativa ) del canal medular. Se realiza cirugía laminectomía descompresiva con artrodesis posterolateral, para aliviar el dolor, resolver el déficit neurológico y mejorar la calidad de vida.
Espondilolistesis. Desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre otro. Es cirugía de la estenosis espinal.