El hombro es una articulación compleja, que nos proporciona gran movilidad a la extremidad superior para desarrollar nuestras funciones de la vida diaria, laborales, artísticas, deportivas y de relación con los demás. Por ello, cualquier alteración nos repercute de forma importante en nuestra vida.
Este artículo pretende mostrar, básicamente, las patologías más frecuentes de hombro y sus posibles tratamientos. No intenta ser una guía de autodiagnóstico para los lectores. Éstos deben ponerse en manos de un especialista siempre. Lo que se quiere es informar a los lectores sobre las dolencias más comunes de hombro, desde mi formación específica en patología de hombro y experiencia personal de 20 años en este campo de la traumatología, desde mi practica en el Hospital San Juan de Dios de Pamplona.
Sería conveniente antes de entrar en todos estos temas, explicar las tres articulaciones del hombro para conocer sus elementos, saber cómo funcionan y, entender mejor cuando tienen alguna alteración.
Descripción anatómica
El hombro está formado por 4 articulaciones: la articulación glenohumeral, la articulación acromioclavicular, la articulación esternoclavicular y la articulación entre la escápula (paletilla) y la pared torácica. Todas ellas son susceptibles de producir patologías. Podemos encontrar patologías específicas de cada una de ellas, bien aisladas o en combinación. Así por ejemplo, podemos tener un paciente con artrosis de la articulación glenohumeral y, a su vez, una fractura de la clavícula.
Así mismo, existen diversas patologías en función de la edad del paciente, su actividad laboral, actividad deportiva, etc.
Articulación glenohumeral
Está compuesta por la cabeza del húmero y la glenoides, lo que coloquialmente, podríamos denominar “bola” y “cazoleta”. Esta es la principal articulación de las tres y, lo que todo el mundo tiene en mente cuando piensa en el hombro (figura 1).
Se necesita de un buen cartílago tanto en la cabeza humeral como en la glenoides para poder tener una superficie deslizante adeuada (figura 2).
Figura 1
Figura 2: imagen artroscópica
El movimiento de esta articulación depende principalmente de cuatro tendones: supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor. Todos ellos forman lo que se llama el manguito de los rotadores (Figura 3). Además, existe un tendón de aspecto cordonoso que es la porción larga del bíceps.
Figura 3
Articulación acromioclavicular
Es una pequeña articulación formada por la clavícula y el acromion (figura 1). Éste es parte de la escápula (paletilla). La movilidad de esta articulación es muchísimo menor que la glenohumeral. No está movida por ningún tendón, pero si contribuye a la función del resto del hombro. Hay dos importantes ligamentos que mantienen la estructura.
Articulación esternoclavicular
Tambíen pequeña y poco móvil, une la clavícula con el esternón.
Articulación escapulo-torácica
Existe una movilidad entre la escápula (paletilla) y el tórax para permitir la movilidad completa del hombro. No es una articulación al uso, con un cartílago deslizante como ocurre en el resto de articulaciones del cuerpo, pero sí existe un movimiento entre ambas estructuras.
Patologías más frecuentes
1. Inestabilidad Articulación Glenohumeral
Se produce cuando se pierde completa o parcialmente la relación entre la “bola” y la “cazoleta” (figura 4). Se habla de luxación o “sacarse el hombro”. El mecanismo principal es traumático. Habitualmente, suelen ser personas jóvenes, en el transcurso de una práctica deportiva. En personas mayores, por caídas o accidentes de coche o atropellos, también pueden ocurrir las luxaciones.
Figura 4. Izquierda, aspecto normal. Derecha, hombro luxado
El tratamiento habitual suele ser conservador. Es decir, se tiene que volver a poner la cabeza del húmero (bola) en su sitio, lo que se conoce como reducir el hombro. Esto se puede conseguir mediante una serie de maniobras que se realizan moviendo el brazo hasta que se recoloca. A veces, por el tipo de luxación o la dificultad de la reducción, se tiene que hacer en quirófano, con el paciente anestesiado. Una vez conseguida la reducción, el hombro se deja en reposo mediante un cabestrillo.
Hay que tener en cuenta que con la luxación, se suelen producir una serie de desgarros internos en el hombro, que tienen que curar. De ahí, el reposo durante unas 3 semanas que deben guardar los pacientes. Posteriormente, se suele seguir una pauta de rehabilitación para recuperar la movilidad completa del hombro.
Alrededor de la glenoides (cazoleta) tenemos una membrana llamada rodete que puede no cicatrizar bien tras una luxación. En caso de que estos desgarros internos no curen o no curen bien, los pacientes pueden comenzar a tener episodios de luxación con traumatismos banales.
Figura 5
En este caso, hay que estudiar el hombro mediante pruebas de imagen. Habitualmente una resonancia magnética, a la que idealmente, se añadirá un poco de contraste (artroresonancia), mediante punción del hombro (figura 5), para poder visualizar mejor las diferentes estructuras internas y llegar a una conclusión de si están dañadas. Y si es así, cual es el mejor tratamiento.Si el rodete está lesionado y es confirmado por la resonancia o artroresonancia, el paciente debe de someterse a una intervención quirúrgica para reparar esta estructura (Figura 6).
Figura 6. Izquierda: rotura del rodete. Derecha: reparación artroscópica
Esta intervención puede realizarse mediante cirugía abierta o artroscópica, en función de la lesión que presente el paciente y de las preferencias del cirujano. A veces, dada la lesión, no es posible hacer una reparación artroscópica. Si, por el contrario, ésta es posible, se prefiere a una técnica abierta ya que el post operatorio es mejor, los tiempos de rehabilitación más cortos y la recuperación del paciente más rápida. En el Hospital San Juan de Dios se vienen realizando técnicas artroscópicas
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de hombro desde hace más de 15 años con unos resultados, presentados en congresos de hombro, satisfactorios.
Existe la posibilidad de que tras la cirugía, abierta o artroscópica, el paciente pueda volver a tener una luxación del hombro intervenido. Actualmente en nuestro Hospital es del 4,2%, lo cual está en línea con otros centros, también especializados en hombro, a nivel mundial. En caso de que esto ocurra, se deben analizar las causas y tratar de corregirlas.
En algunos casos, la glenoides (cazoleta) no tiene superficie suficiente para soportar la cabeza (bola) por un desgaste de hueso tras las repetidas luxaciones. En este caso, se somete al paciente a un pequeño injerto de hueso para aumentar el tamaño de la cazoleta y darle así estabilidad al hombro (figura 7).
Figura 7: Izquierda, normal. Centro, deficiencia ósea. Derecha, injerto óseo
Existe un grupo especial de pacientes, principalmente en deportistas o en personas con articulaciones muy elásticas, en las que el hombro no se llega a salir, pero sí tienen cierta inestabilidad. Un programa de rehabilitación especializada, suele corregir muchos de estos casos. En los pocos pacientes en que la rehabilitación especializada no es efectiva, en el Hospital San Juan de Dios se les suele ofrecer un tratamiento artroscópico de retensado y estabilización con buenos resultados.
2. Lesiones tendinosas
Como se ha dicho antes, existen cuatro tendones alrededor de la cabeza humeral, además del tendón del bíceps. Cualquiera de ellos, puede sufrir procesos de tendinitis (inflamación) y también roturas (parciales o completas). Las tendinitis pueden producirse por varias razones. Una puede ser por un traumatismo (deportivo, laboral, accidente de coche, bici, atropello, etc.). Otra puede ser por desgaste por sobreuso del hombro. En este caso suele existir un componente degenerativo del tendón, con un uso repetitivo y, muchas veces, una estrechez por donde debe pasar el tendón, que al final genera roce e inflamación (figura 8).
Figura 8: contacto acromion-tendón
Las roturas tienen una causa similar a las tendinitis. Las roturas parciales son aquellas en donde no existe una rotura completa del tendón. Mecánicamente, el tendón realiza su función porque no está completamente roto, pero produce dolor, no sólo por la rotura de sus fibras, sino por la inflamación que esto produce.
Las roturas completas de uno o más tendones del manguito, suelen producir falta de fuerza, pero, no necesariamente, dolor. El dolor se da más en procesos de rotura aguda que crónica. A veces, aunque sorprenda, los pacientes pueden mantener la función de los hombros. Esto es debido a que los otros tres tendones íntegros son capaces de compensar la deficiencia del que está roto.
Los tratamientos para todos estos problemas de los tendones pueden ser variados. El médico que asiste al paciente, tras una evaluación del problema, aconsejará sobre el tratamiento más adecuado. Éste puede variar desde un simple tratamiento antiinflamatorio hasta una operación, pasando por rehabilitación, infiltración, etc.
Habitualmente en casos de tendinitis post traumáticas, el tratamiento mediante punción del hombro (infiltración) suele ser muy efectivo para disminuir la inflamación y el dolor.
En aquellos casos en que existe una rotura parcial del tendón, si ésta es pequeña, estamos utilizando tratamiento con factores plaquetarios (células de la propia sangre del paciente) con buenos resultados.
En el caso en que la rotura es mayor, bien post traumática o degenerativa, se recomienda una reparación artroscópica de la misma. Si se observa en la artroscopia que existe un roce del acromion o de la articulación acromioclavicular sobre el tendón, se suele asociar un limado de estas estructuras para que el tendón tenga más sitio a la hora de recuperarse.
Si el problema del paciente es una rotura completa de uno o varios tendones del hombro, entonces, se le suele ofrecer una reparación artroscópica de estos tendones (figura 9). En caso de que los tendones sean irreparables, bien debido a su retracción o a la pobre calidad de los mismos, existe la posibilidad de ser sometido a una cirugía protésica. A esto me referiré en el apartado de artrosis.
Figura 9: Rotura del tendón (flecha). Centro y derecha: reparación artroscópica
La rehabilitación de todos estos pacientes tanto pre operatoria como post operatoria es esencial.
Tendinitis cálcica. Dentro de las alteraciones de los tendones, existe una patología frecuente que es la tendinitis cálcica. Esto es un acúmulo de calcio dentro del tendón. Se suele comenzar con un episodio de dolor intenso, sin ningún tipo de golpe. Los pacientes suelen acudir a urgencias por dolor, en donde tras una exploración y una radiografía, se descubre el depósito de calcio (figura 10).
En aquellos pacientes con una tendinitis cálcica, una primera opción en la fase de dolor agudo es una infiltración de la zona para tratar de controlar la inflamación y el dolor.
Figura 10
Los tratamientos sobre la calcificación pueden ser varios: aspiración del depósito cálcico con control radiológico-ecográfico, ondas de choque o limpieza artroscópica.
Mención especial merece el tendón del bíceps (figura 11). Su alteración (inflamación, rotura parcial o total, etc.) puede producir importante dolor. En caso de rotura completa, los pacientes suelen tener un brazo con un aspecto como de bola caída. Se debe diagnosticar su lesión mediante la exploración clínica y pruebas complementarias como la ecografía o la resonancia magnética. En función de su diagnóstico, el paciente puede ser sometido a diversos tratamientos mediante punción, rehabilitación o, incluso artroscopia.
Figura 11
3. Articulación acromioclavicular: lesiones traumáticas
Esta es la pequeña articulación que tenemos en el extremo lateral de la clavícula. Puede ser objeto de varias patologías, principalmente traumáticas y degenerativas. Las degenerativas, las mencionaré en el parrafo de artrosis.
Las lesiones traumáticas suelen producirse por caídas sobre el hombro. Es muy frecuente en deportistas: motociclistas, jugadores de rugby, etc. La lesión más típica es la luxación o subluxación de la articulación, cuando la clavícula se sale de su sitio total o parcialmente. Se produce una rotura parcial o total de los ligamentos que sujetan la articulación (figura 12). Si la luxación es parcial, el tratamiento habitual suele ser conservador mediante cabestrillo. En el caso de una luxación completa, existe más controversia entre los tratamientos conservadores (cabestrillo) y los tratamientos quirúrgicos: abiertos o artroscópicos.
Figura 12. Arriba, normal. Abajo, rotura de ligamentos y luxación clavícular
4. Articulación escapulotorácica
La zona entre la paletilla y las costillas puede producir cuadros de chasquido, dolor e inestabilidad que alteran la función del hombro. Es importante llegar a un diagnóstico sobre el problema en esta zona.
En pacientes con alteración neurológica o insuficiencia muscular, podemos encontrarnos con paletillas inestables que sobresalen del tórax al tratar el paciente de elevar el hombro hacia delante (figura 13). En estos casos es importante saber la causa para poder el tratamiento. Muchas de las alteraciones escapulares se pueden corregir mediante una rehabilitación especializada.
Figura 13
Los casos de chasquidos o crujidos al movilizar la paletilla suelen ser debidos a una zona cicatricial o de fibrosis entre la paletilla y las costillas. El tratamiento habitual suelen ser las inyecciones en ese espacio asociadas a una rehabilitación de la zona para ir soltando las adherencias. En un grupo reducido de pacientes que no terminan de mejorar con el tratamiento conservador, se les ofrece la posibilidad de una limpieza artroscópica de la zona para limpiar las adherencias.
5. Artrosis
La artrosis es un deterioro de la articulación en donde se pierde el cartílago articular, superficie lisa y blanca. Esto produce roce entre un hueso y otro, dolor y rigidez. Las articulaciones afectas son la acromio-clavicular y la glenohumeral (bola-cazoleta). La causa más frecuente es el desgaste y deterioro articular con la edad. También pueden influir los traumatismos y sobre usos de las mismas.
Articulación acromioclavicular
No tiene mucho movimiento, pero un deterioro de la misma puede producir dolor en si misma o un dolor referido por compresión del manguito al producirse una deformación articular que roza sobre el tendón (figura 14).
El tratamiento habitual de este tipo de artrosis depende de la severidad y la sintomatología de la misma. Si es un grado moderado, las inyecciones que realizamos con factores plaquetarios suelen dar buenos resultados.
Figura 14: compresión (flecha)
Si, por el contrario la artrosis es más avanzada y existe un deterioro articular importante, se recomienda a los pacientes que se sometan a una limpieza-remodelación mediante artroscopia (figura 15). Esto no sólo limpia la articulación y le da más espacio, sino que se quitan los picos de hueso (osteofitos) que rozan sobre el tendón del supraespinoso. La recuperación es relativamente rápida.
Figura 15: remodelación artroscópica
Articulación glenohumeral
Su artrosis es un cuadro más serio porque de esta articulación depende gran parte la movilidad global del hombro.
En casos de artrosis poco avanzadas, las inyecciones de factores plaquetarios dentro de la articulación nos proporcionan buenos resultados.
Si el deterioro del cartílago articular es avanzado y además, está asociado a picos óseos (osteofitos) que deforman la cabeza del húmero, la propuesta de tratamiento es de cirugía protésica. Esto viene a ser similar a las prótesis que se usan en otras articulaciones como cadera, rodilla o codo. El objetivo es reemplazar la cabeza humeral deteriorada por una parte metálica. En algunos casos, también es necesario reemplazar la cazoleta (glenoides). Es una cirugía abierta y bastante importante para un hombro.
Prótesis de hombro hay de dos tipos: anatómicas e invertidas. En el caso de las anatómicas (figura 16), se trata de cambiar el hombro deteriorado por una prótesis parecida a la anatomía normal. Pueden ser con vástago, es decir con un elemento metálico que va por el canal del húmero, o de recubrimiento (sin vástago). Estas últimas sacrifican menos cantidad de hueso y, en caso de recambio, es menos traumático. La mayor experiencia en este tipo de prótesis la tiene la Unidad de Hombro de Reading en el Reino Unido, con muy buenos resultados.
Figura 16: Arriba, artrosis. Centro, prótesis con vástago. Abajo, de recubrimiento
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El tipo de prótesis invertidas (figura 17), se ofrece a aquellos pacientes con artrosis, pero con una rotura importante de los tendones del manguito que hacen que estos pacientes no puedan levantar por si mismos el hombro. Con este tipo de prótesis, se trata la artrosis y, de paso, por su peculiar mecánica, el paciente puede recuperar movilidad activa. El diseño original es de un cirujano francés, Paul Grammont, recientemente fallecido. Actualmente su uso está extendido por todo el mundo.
Figura 17: Arriba, artrosis. Abajo, prótesis invertida tipo Verso
6. Fracturas
Las fracturas más comunes en el hombro son las que afectan a la clavícula y a la cabeza del húmero. Como se puede comprender, el mecanismo en ambos casos es traumático.
Fracturas de la clavícula
Son más habituales en gente más joven debido a caídas por prácticas deportivas: ciclismo, esquí, motociclismo, hípica, etc. El sitio más frecuente es en la mitad de la clavícula.
Los tratamientos pueden ser conservadores, con un vendaje en forma de 8 y cabestrillo, o, quirúrgicos: se abre, se ponen los fragmentos juntos y se sujeta con una placa y tornillos. Habitualmente, debido a su evolución normalmente correcta, se opta por un tratamiento conservador excepto cuando el médico y las circunstancias de la fractura aconsejan un tratamiento quirúrgico. En el caso de deportistas de élite, principalmente ciclistas, se opta por un tratamiento quirúrgico, asumiendo los riesgos que conlleva, para acortar tiempos de recuperación de cara a su vuelta deportiva.
En un grupo pequeño de pacientes tratados conservadoramente, la clavícula permanece sin unirse, ni formar callo. En estos casos, se operan, utilizando una placa y tornillos, para conseguir la unión de la fractura (figura 18).
Figura 18. Arriba, fragmentos sin unir (flechas). Abajo, clavícula operada
Fracturas de la cabeza humeral
Se dan más frecuentemente en personas mayores. Las dos opciones de tratamiento son, el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico.
La opción conservadora se utiliza en función de la edad del paciente, situación médica, posibilidades de consolidación de la fractura, etc. Se inmoviliza el hombro con algún tipo de cabestrillo durante unas dos semanas. La posterior movilización del hombro dependerá de la evolución en los controles radiológicos.
En el caso de la cirugía, esta opción se utiliza en fracturas en donde se espera una mala consolidación, la viabilidad de los fragmentos y/o de la propia cabeza están en riesgo, etc. Se puede hacer un intento de movilizar los fragmentos y sujetarlos mediante suturas, agujas o placa con tornillos. Si esto no es posible, se hace una reconstrucción de la cabeza humeral mediante una prótesis (anatómica o invertida).
7. Rigideces
El capítulo de rigideces es importante en el hombro por la minusvalía que crea a los pacientes el no poder mover el hombro. Tipos de rigideces hay varias. Las más comunes son las denominadas capsulitis, rigideces post traumáticas y rigideces post quirúrgicas.
Las rigideces tanto post traumáticas como post quirúrgicas ocurren como consecuencia de una fibrosis o cicatriz interna tras, como bien dice su nombre, un traumatismo sobre el hombro o tras una cirugía. El diagnóstico en ambos casos suele ser sencillo, puesto que hay una causa desencadenante. El tratamiento suele comenzar con rehabilitación para tratar de elastificar el hombro. En casos de rigidez muy marcada o en aquellos en los que la rehabilitación no es efectiva, se suele aconsejar una liberación artroscópica para limpiar las adherencias internas. Una vez conseguido esto, el paciente debe comenzar rehabilitación inmediata.
Las capsulitis son rigideces de causa todavía desconocida. No existe antecedentes de traumatismo previo. Los pacientes comienzan con dolor repentino en el hombro. Este dolor puede llegar a ser a lo largo de los días muy importante. Posteriormente, al cabo de unas semanas, los pacientes comienzan a notar que el hombro va quedándose rígido. La perdida de movilidad puede llegar a ser muy importante y, muy invalidante. La evolución natural de este proceso es hacia la disminución de dolor con un periodo de persistencia de rigidez. Esta rigidez va cediendo a lo largo de los meses y el hombro va recuperando gradualmente la movilidad. Estamos hablando de un proceso doloroso, invalidante y que puede durar muchos meses (6, 9, 12).
Como he dicho, la causa es desconocida. Si que es cierto que los pacientes diabéticos son más propensos a padecer este problema, con una mayor duración del mismo. Las edades en que ocurre están entre los 35 y los 60 años, principalmente en mujeres.
Respecto al tratamiento, es importante saber en que fase del proceso se encuentra el paciente. Al principio, en la fase de mucho dolor, la rehabilitación puede incrementar el dolor del hombro. En esta fase, se recomienda un tratamiento con corticoides orales o inyectados para control de dolor. Con ello no se mejora la rigidez, pero sí el dolor y el paciente se siente mejor.
En la fase en que el dolor ha cedido, pero la rigidez persiste, se puede optar por una vía de elastificación con rehabilitación o por una vía quirúrgica. En este último caso a los pacientes que acuden al Hospital San Juan de Dios, se les realiza, bajo anestesia general, una manipulación de la articulación y limpieza artroscópica. Inmediatamente, el paciente debe seguir con la rehabilitación para mantener la movilidad conseguida en quirófano. En mi experiencia personal de 20 años en patología del hombro, esta es una técnica con buenos resultados.
Todos los problemas de hombro relatados en este artículo son los habituales de la consulta diaria. Existen más problemas específicos, menos habituales. En cualquier caso, los pacientes deben acudir al médico para el diagnóstico y tratamiento de sus dolencias de hombro.
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