Traqueostomía

Dr. Diego Regalado Bermeo. MIR-ORL. Complejo Hospitalario de Navarra. Dr. Ignacio Arruti González. Jefe de Sección ORL. Complejo Hospitalario de Navarra

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Etimológicamente la traqueostomía deriva como gran parte de la nomenclatura médica del griego, en este caso de las palabras trakhea-tomé-ía que significa hacer un corte sobre la tráquea.

Antes de poder profundizar en el tema es necesario saber diferenciar entre traqueotomía y traqueostomía ya que aunque suenen muy similares y su técnica sea esencialmente la misma hay un pequeño detalle que las diferencia y radica en su finalidad; la primera se autolimita en el tiempo y culmina en el mismo acto quirúrgico con el cierre de la tráquea, usada básicamente para extracción de cuerpos extraños, control local de patología o toma de biopsias; mientras que la segunda se utiliza para el manejo a corto o largo plazo de la vía aérea mediante la apertura de la tráquea y la colocación de un tubo.

El origen

La existencia de este procedimiento ya se describe en épocas tan lejanas como en el antiguo Egipto (año 3000 AC), su verdadero origen es incierto y ha tenido que pasar por varias etapas y modificaciones antes de poder ser aceptado como el procedimiento estándar de control quirúrgico de la vía aérea.
Curiosamente fue ampliamente cuestionada durante la época del oscurantismo pero actualmente goza de gran aceptación en el ámbito de la cirugía de cabeza y cuello así como en las unidades de cuidados intensivos.

Las indicaciones

Su importancia viene dada por la necesidad de un adecuado control de la vía aérea en un paciente con compromiso vital de la misma. Ha sido ampliamente indicada ante diversos escenarios clínicos empezando por necesidades en las que se prevé una intubación prolongada o terapia intensiva postoperatoria y pasando por grupos de patologías más concretas como:
• Obstrucción mecánica de la vía aérea (cuerpos extraños, alergias, tumores, traumatismos, infecciones….).
• Enfermedades pulmonares.
• Enfermedades del sistema nervioso central.
• Profilaxis quirúrgica y radioterápica.
• Mala eliminación de secreciones bronquiales.
• Enfermedades neuromusculares.
• Depresión del centro respiratorio.
• Uso prolongado de respiradores mecánicos.

Técnica

Hoy en día se han descrito varios métodos y procedimientos para realizarla que variarán según las necesidades y situación de cada caso.
• Técnica quirúrgica reglada: se realiza en quirófano, bien con anestesia general o local.
• Técnica percutánea: se introduce una guía de alambre flexible entre el primer y segundo cartílago traqueal, a través de una aguja introducida de forma percutánea con ayuda de una pequeña incisión de 1-2 cm a este nivel. La abertura creada se dilata de forma progresiva a través de la guía de alambre formando un agujero del tamaño necesario para acomodar una cánula de traqueostomía .

Complicaciones

Las complicaciones de una traqueostomía reglada aunque posibles no son frecuentes ya que generalmente se trata de un procedimiento en el cual se tiene un adecuado y preciso control de la anatomía quirúrgica, salvo en los casos en los que la presencia de tumores o malformaciones distorsione los campos.

• Inmediatas: Hemorragia, Enfisema subcutáneo, neumotórax, Fístula traqueo-esofágica y Obstrucción de la cánula, desplazamiento…
• Tardías: Hemorragia, Estenosis traqueal y Cicatriz inestética.

Cuidados

• Existen una gran variedad de pautas para cuidar el estoma (orificio). En general la piel del traqueostoma debe lavarse diariamente con agua y jabón.
• Partiendo del hecho de que los pacientes usuarios de una traqueostomía necesitan respirar aire más húmedo y preferentemente más limpio que el resto de la población, es recomendable episódicamente, sobre todo en etapas iniciales, introducir una pequeña cantidad de suero fisiológico a través de la cánula para favorecer la tos y la fluidificación de secreciones.
Los cuidados del estoma con limpieza y lubricación adecuada para evitar la infección, erosión o formación de granulomas contribuyen a bajar la tasa de sangrados y cierres anómalos en la ostomía.
• En caso de que se necesite un balón de seguridad el mantenerlo a mucha presión puede favorecer la presencia de estenosis mucosas o granulomas dentro de la tráquea por lo que es recomendable vaciar o bajar la presión del balón cuando no se necesite.
• Los cambios de cánula externa se deben hacer en función del mantenimiento y las condiciones en las que se encuentre el dispositivo, al principio puede ser razonable realizarlo cada 10 días. Las cánulas de plástico pueden, con los cuidados adecuados, durar 1-2 meses y las de silicona 6 meses aproximadamente, las de plata pueden durar años con una limpieza adecuada.
• Para realizar el cambio de cánula en los adultos el paciente deberá usar un espejo para observar sus gestos, aunque hay quien con el tiempo prescinde de él.
• Tanto en niños como en adultos la endocánula (parte interior) se debe sacar y limpiar las veces que haga falta sobre todo cuando haya catarro, es recomendable aspirar las secreciones incluso durante la noche especialmente en los niños.
• En el momento del cambio de cánula es fundamental tener todos los materiales necesarios al alcance de la mano para evitar dificultades durante el procedimiento, la posición del cuello siempre será en extensión, es decir levantando la punta de la nariz incluso si se hace acostado (se puede poner una toalla doblada bajo los hombros).
• No es necesaria una esterilidad estricta para los cuidados de la traqueostomía, sin embargo, no olvidar que debe ser un procedimiento limpio por lo que si se necesita reutilizar algo del instrumental este debe estar siempre limpio y desinfectado, las cintas o velcros de sujeción de la cánula se pueden cambiar las veces que se precise sin necesidad de sacar el dispositivo.
• Una parte fundamental es comprender que los usuarios de traqueostomía deben modificar unos pocos aspectos de su vida dentro de los que los más importantes son el momento del baño por la posible entrada de agua a la vía aérea, también hay que vigilar a los niños muy pequeños ya que en el contexto del juego podrían llegar a introducirse objetos extraños a través de la cánula de traqueostomía con el consiguiente compromiso para su respiración.

Tipos de cánula

• Según el material:
1. Metálicas: Normalmente de plata.
2. De polivinilo: Son más rígidas pero más sencillas de introducir. Se pueden usar para traqueotomía de corta duración.
3. De silicona: Son mas blandas ideales para traqueostomías de larga duración.
• Según la presencia o no de balón:
1. No balonados: Son las recomendadas en niños.
2. Balonados: Se usan en pacientes que requieren ventilación con altas presiones.
•Según la presencia de fenestración (ventana):
1. No fenestrados: Lo habitual en niños. El tubo siempre debe dejar cierto paso de aire alrededor del mismo, para no dañar la traquea y permitir el lenguaje.
2. Fenestrados: Permiten la eliminación de secreciones y el lenguaje.

Independientemente de los tipos, el dispositivo en general, salvo las de silicona, se compone de dos estructuras tubulares acoplables entre si conocidas como la cánula externa y la cánula interna (las cánulas infantiles debido a su pequeño tamaño no tienen estas dos partes) , la cánula externa lleva en su parte superior generalmente un soporte de plástico/goma el mismo que hace de límite para evitar una excesiva introducción o angulación en la vía aérea y sitio de anclaje de la válvula de insuflación en caso de que la cánula sea con balón y las cintas de seguridad; la cánula interna va acoplada y asegurada dentro de la externa y permite la limpieza y cuidados del dispositivo sin necesidad de tener que cambiarlo entero.
En vista de que existe un importante abanico de modelos de cánulas, el paciente y sus cercanos deben conocer adecuadamente la estructura de la cánula usada así como entender su funcionamiento, objetivo y manejo.

La decanulación

La traqueostomía es en la gran mayoría de casos un procedimiento reversible, generalmente la decanulación y el cierre de la comunicación tráquea/piel es un procedimiento sencillo, aunque hay que ser metódicos antes de intentarlo ya que de esa forma se reducen las complicaciones. En primer lugar hay que confirmar que la causa que haya motivado la necesidad de hacer la traqueostomía haya desaparecido por completo mediante la exploración clínica pertinente, una vez confirmado la mejoría del cuadro inicial se debe ir destetando progresivamente la cánula, mediante la oclusión del agujero de esta durante el día, hasta conseguir que el paciente respire espontáneamente todo el día y la noche con el agujero de la cánula tapado. Una vez conseguido la tolerancia por lo menos durante 24-48 horas seguidas se puede retirar la cánula y aproximar la piel del estoma para favorecer un cierre espontáneo durante los días siguientes o incluso se puede si se desea en ese momento revitalizar los bordes de la comunicación tráquea/piel previamente anestesiada y aproximar mediante sutura la piel, generalmente luego del cierre completo de la traqueostomía persiste un defecto cutáneo que se puede llegar a corregir quirúrgicamente con el tiempo si el paciente lo desea.

Conclusión

La traqueostomía es una técnica quirúrgica que va a permitir ventilar a un paciente a través de un orificio realizado en la tráquea. Este procedimiento puede ser reversible o permanente según la causa que haya obligado a realizarlo.
En manos expertas es una técnica que cursa con pocas complicaciones, aunque una traqueostomía de extrema urgencia puede hacer temblar a los cirujanos más avezados.
Los cuidados del orificio traqueal y de la cánula deben ser meticulosos para evitar complicaciones.
En los niños las indicaciones deben ser más estrictas ya que se va a alterar el crecimiento normal de los anillos traqueales siendo más costosa la decanulación.

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