La úlcera gastroduodenal consiste en una pérdida de sustancia que afecta a las capas mucosa y submucosa del estómago, duodeno o ambos. La duodenitis erosiva, considerada un equivalente de la úlcera duodenal, consiste en una inflamación superficial de la mucosa duodenal sin pérdida previa de sustancia. Sin embargo, el significado de la gastritis erosiva en pacientes que no toman antiinflamatorios no esteroideos no es bien conocida de forma que no se considera un equivalente de la úlcera gástrica.
Uno de los cambios más grandes en gastroenterología durante los últimos años, ha ocurrido en esta situación clínica y ha venido determinado por el papel del Helicobácter Pylori.
Epidemiología de la úlcera péptica
La úlcera péptica es una enfermedad frecuente que produce un sufrimiento individual y un coste económico significativo. En los últimos años, han disminuido las consultas al médico por úlcera y, aún más importante, el número de hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas y fallecimientos. Estos cambios se han producido principalmente en la úlcera duodenal y, en menor medida, en la úlcera gástrica.
En la actualidad, la aparición de complicaciones, la necesidad de hospitalización y la mortalidad se suele dar en pacientes de edad avanzada que consumieron antiinflamatorios no esteroideos.
Localización y tipos de úlcera
La localización de las úlceras pépticas suele ser próxima a la zona secretora del ácido, siendo más frecuente en el bulbo duodenal y después en el antro gástrico que es cuatro veces menos común. Entre las dos suponen el 95% de todas las úlceras pépticas.
Las úlceras gástricas y duodenales tienen una estructura morfológica similar y en ocasiones pueden coexistir, pero sin embargo, existen diferencias en la epidemiología, la fisiopatología, la respuesta al tratamiento y el índice de recurrencias. En virtud a estas características se pueden distinguir 4 tipos de úlcera péptica.
Según la localización podemos hablar de diferentes úlceras pépticas: úlcera duodenal, úlcera gástrica aislada, úlcera gástrica con úlcera duodenal, úlcera gástrica de saco herniario y úlcera esofágica.
¿Cuáles son las causas de la úlcera gástrica?
- Infección por Helicobácter Pylori. Es la causa más frecuente de úlcera péptica, su hábitat natural es el estómago, aunque también se ha aislado en la placa dental. La prevalencia de esta infección depende de las condiciones socio-sanitarias. En los países subdesarrollados la mayor parte de la población está infectada, mientras que en los países desarrollados es menos frecuente y aproximadamente el 50% de los mayores de 50 años la padecen.
El Helicobácter Pylori es la principal causa de la úlcera gástrica (70%-90%) y duodenal (90%-100%) y de la práctica totalidad de estas lesiones en ausencia de toma de antiinflamatorios no esteroideos. Es importante señalar que la mayoría de los pacientes infectados no van a presentar ninguna enfermedad clínica significativa. - Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) incluida la Aspirina. Son la segunda causa más frecuente de enfermedad péptica. Su capacidad ulcerogénica es mayor en los ancianos y en los que han presentado previamente lesiones gastroduodenales.
- El tabaco. Se considera factor de riesgo para desarrollar una enfermedad ulcerosa.
- Se han descrito también factores genéticos, con una agregación familiar de la enfermedad ulcerosa péptica.
- Diversas enfermedades se asocian con más frecuencia con la úlcera péptica como (la enfermedad por reflujo gastroesofágico, esófago de Barrett, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirrosis o insuficiencia renal).
¿Cómo se manifiesta la úlcera gástrica?
La manifestación clínica más frecuente es el dolor abdominal. Cuando el dolor es típico, la especificidad diagnóstica del cuadro clínico es alta. Sin embargo, con frecuencia los pacientes presentan síntomas inespecíficos que sólo permiten un diagnóstico sindrómico de dispepsia. Un porcentaje importante de pacientes con úlcera péptica no van a presentar síntomas.
Existen posibles complicaciones, que en ocasiones pueden ser la primera y única manifestación, como: la hemorragia digestiva, la perforación y la estenosis pilórica.
Diagnóstico de la úlcera gástrica
- Historia clínica. Se debe investigar si el paciente ha tomado antiinflamtorios no esteroideos (AINE), así como la presencia de otras enfermedades que se asocien con la úlcera.
- El principal método diagnóstico de la úlcera gástrica es la endoscopia. Uno de los principales objetivos del estudio endoscópico es la diferenciación entre una úlcera péptica y una ulceración cancerosa, es más, en toda úlcera gástrica se deben de tomar las respectivas biopsias para descartar esta última. La endoscopia permite determinar la presencia de Helicobácter Pylori en la muestra.
- En enfermos con úlceras recurrentes o ante úlceras refractarias al tratamiento médico habitual, se debe investigar la existencia de otras causas etiológicas más raras. En estos casos se realizarán determinaciones séricas de gástrica y pepsinógeno.
Tratamiento de la úlcera gástrica
- Cuidados generales y régimen de vida.
- En relación con la dieta, se recomienda que el paciente tan sólo prescinda de los alimentos y bebidas que le produzcan síntomas.
- No fumar y evitar el consumo de fármacos AINE.
Úlcera péptica Helicobácter Pylori (+)
Actualmente, está extensamente demostrado que el tratamiento erradicador de la infección por Helicobácter Pylori es efectivo en la mayoría de los pacientes con úlcera péptica. Desaparece la sintomatología, la cicatrización ulcerosa, prácticamente las recidivas ulcerosas y una drástica reducción de las complicaciones.
Existen varias pautas de tratamiento erradicador:
Tras tomarlo, se recomienda la realización de un control endoscópico de la cicatrización de la úlcera gástrica con la correspondiente toma de biopsias de la cicatriz y comprobación de la erradicación del Helicobácter Pylori.
Se considera úlcera refractaria aquella que no ha cicatrizado tras 8-12 semanas de tratamiento apropiado. En estos casos hay que volver a descartar: la persistencia del Helicobácter Pylori, consumo de AINE, incumplimiento del tratamiento erradicador, úlceras gigantes, úlceras de carácter neoplásico, consumo de tabaco, síndromes de hipersecreción gástrica (gastriomas) y mala respuesta a los fármacos Antisecretores. En caso de persistir Helicobácter Pylori tenemos que erradicarlo con otras pautas.
Tratamiento de las complicaciones
La Hemorragia Digestiva. Se presenta de diversas formas que varían entre un sangramiento mínimo que puede expresarse como anemización crónico y una hemorragia catastrófica de inicio súbito con hematemesis y Shock. Lo más habitual son la hematemesis y melenas. El tratamiento de estos pacientes se inicia por maniobras de resucitación y estabilización; es indispensable reponer volumen a través de vías venosas. La endoscopia se debe realizar en pacientes estabilizados con el objetivo de determinar el origen y detener la hemorragia.
La Perforación. Tratamiento quirúrgico.
Estenosis pilórica. Dilataciones endoscópicas, intervención quirúrgica, etc.