Vértigo

Dr. Diego Regalado Bermeo. MIR-ORL. Complejo Hospitalario de Navarra. Dr. Ignacio Arruti González. Jefe de Sección ORL. Complejo Hospitalario de Navarra

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El vértigo verdadero definido como la ilusión de movimiento subjetivo u objetivo es un signo/síntoma de una gran diversidad de patologías, entre las que hay que descartar las de origen central (Sistema Nervioso Central) sobre las que merece la pena actuar de forma precoz debido a la posibilidad de peor pronóstico; mientras que las de un segundo origen (Sistema Nervioso Periférico) a pesar de ser incapacitantes suelen ser benignas y de evolución crónica pero parcial o totalmente favorables.

Causa del vértigo

Radica en la asimetría de la emisión de los impulsos nerviosos que le indican al cuerpo su posición en el espacio, pudiendo originarse a nivel de los receptores localizados en el oído interno, en los ojos o en los receptores que dependen de la sensibilidad profunda localizados en la medula espinal y cerebelo, es por ello por lo que solamente es un síntoma/signo ya que la causa de la asimetría es el origen último de la enfermedad.
La distribución del vértigo según las áreas asistenciales revisada en diferentes series de datos muestra que aproximadamente un 40% tienen origen periférico, 10% origen central, 15% origen psiquiátrico, 25% origen no relacionado con patología vertiginosa (cardiológica, metabólica, etc.) y en 10% no se pueden hallar la causa.

Diagnóstico

Es indispensable la colaboración del paciente ya que los detalles de la entrevista aportan datos cruciales sobre todo para intentar orientar el origen del síntoma y poder llegar al diagnóstico de manera más acertada. Partiendo de lo anterior se explica ¿por qué? en los pacientes pediátricos el diagnostico es mas dificultoso ya que estos no suelen ser capaces de describir con detalles lo que les está ocurriendo debido a que generalmente sus síntomas se ven enmascarados por el miedo a lo desconocido y reconducidos por la interpretación que los padres suelen dar a estos, en los niños mayores y en los adultos cuando no se puede contar con el aporte de una buena entrevista la aproximación al diagnostico se realiza basándose en los signos clínicos que se hallan durante la consulta.
Hay que recordar que la intensidad de los síntomas per se no es orientativa de la localización ni del pronóstico; sin embargo, la disociación en cuanto a la magnitud del nistagmo (movimiento ocular involuntario) apreciado respecto a la sensación de movimiento percibida, sí que sugiere fuertemente que el origen pueda ser el tronco del encéfalo.
Los datos que aportan más información durante la entrevista con el paciente son: el tiempo de evolución, los factores que lo provocan, los factores que lo agravan, la asociación de síntomas y signos, el nistagmo, la inestabilidad, la hipoacusia y los síntomas neurológicos asociados.
En conclusión los vértigos pueden manifestarse de varias maneras ya que generalmente los pacientes no son capaces de expresar claramente lo que sienten, estas pueden ser como: ilusión de movimiento objetiva o subjetiva, mareo, inestabilidad, sensación de inclinación o caída inminente; respecto a los síntomas típicos acompañantes también se describe gran variedad igualmente inespecífica, como: náuseas, vómitos, sudoración, decaimiento, sensación de debilidad generalizada, dolor de cabeza, intolerancia a la luz o los ruidos…
El examen físico completo de los pacientes al igual que la historia clínica tienen un altísimo valor orientativo en cuanto al diagnóstico ya que es en este momento donde podemos apreciar la integridad o afectación de las diferentes estructuras locales o sistémicas asociadas con el origen del vértigo o afectadas por su presencia, hay que prestar gran atención al estado de conciencia, a la exploración de los órganos de los sentidos y sobre todo a la anatomía y estructura de los oídos más aún si el paciente es un niño ya que en estos las infecciones son más comunes y estas pueden causar vértigos, es igual de importante la valoración de la estabilidad y equilibrio por lo que la exploración de la simetría vestibular y los diferentes tests para evaluar la marcha son de gran utilidad. Si la sospecha va encaminada a afectación de los canales laberinticos loas maniobras de provocación laberíntica nos pueden conducir tanto al diagnóstico como tratamiento in situ de la afectación.

Causas

Vértigo Posicional Paroxístico Benigno, migraña, enfermedad de Meniere, neuritis vestibular, cambios en la medicación habitual, trauma craneal y otras causas neurológicas; en los niños la mayoría de los vértigos se relacionan con: Otitis Media, Migraña, Vértigo Paroxístico Benigno de la infancia, Trauma craneal e infección del sistema nervioso central.

¿Cuándo acudir a urgencias?

El acudir a urgencias siempre es un criterio relativo al grado de incomodidad y disconfort que el paciente tolere; sin embargo, la presencia de síntomas neurológicos asociados como parálisis de alguna extremidad, pérdida de conciencia, incapacidad para hablar o desorientación obligan a una consulta inmediata, así también la presencia de fiebre, pérdida de visión, cefalea intensa, caídas, dolor de pecho, vómitos incesantes… Todo esto relativizado en contexto de la edad del paciente y sus patologías acompañantes, así como sus antecedentes.

Pruebas complementarias

Se puede decir que su realización urgente es muy relativa ya que solamente permiten apreciar alteraciones secundarias a la presencia de síntomas asociados como en el caso de los análisis de sangre, que nos permiten conocer la presencia de: deshidratación, alteración hidroelectrolítica secundaria a vómitos, presencia de infecciones u otros trastornos asociados, por ejemplo a desordenes metabólicos o incluso farmacológicos; otra prueba que en urgencias puede aportar información respecto al vértigo es la realización de un electrocardiograma que nos puede permitir conocer si el síntoma tiene relación con afectación cardiaca o descompensación de patologías locales preexistentes.
Es muy importante mencionar que las pruebas de imagen modernas (TAC, RMN) solicitadas en urgencias permiten descartar patología central, en el paciente pediátrico hay que tener en cuenta que la acumulación de radiación por pruebas innecesarias podría conllevar problemas a futuro.
Es por esta causa que: la entrevista, la clínica, el tiempo y forma de evolución del síntoma son las piedras angulares sobre las que se asienta la sospecha diagnostica.
De manera diferida y una vez descartado el compromiso vital del paciente y la mayoría de causas neurológicas tratables el estudio del vértigo puede verse beneficiado de una gran cantidad de técnicas diagnósticas además de las ya comentadas TAC y RNM, de las cuales incluso hay algunas que a día de hoy a pesar de su utilidad aún están en fase de desarrollo, disponemos de: pruebas calóricas, posturografía, videonistagmografía, estudio de laberinto mediante VHit, potenciales miogénicos del sistema vestibular, potenciales del tronco del encéfalo, electrococleografía, etc. Cada uno más o menos útil según la sospecha diagnóstica.

Tratamiento

Existen varias herramientas que pueden ser más o menos útiles en función de la fisiopatología involucrada; independientemente de la causa lo primero a mejorar es el confort del paciente por lo tanto hay que tratar los síntomas asociados como: el dolor, la fiebre, la sudoración, la deshidratación, los vómitos etc. Para el control de los síntomas se usan medicaciones como: antihistamínicos, antieméticos, sedantes vestibulares y benzodiacepinas.
El siguiente paso en el tratamiento es el control especifico de la causa, para lo que se pueden usar: maniobras de reposicionamiento canalicular, esteroides, diuréticos, antagonistas de canales de calcio, antimigrañosos, vasodilatadores, etc.
En muchas ocasiones las lesiones originales no pueden ser corregidas esto hace que el síntoma pueda verse mantenido en el tiempo, este fenómeno es apreciado cuando se trata casi únicamente de patología a nivel central ya que a nivel periférico aparece la adaptación, mediante la cual el organismo “aprende” a desempeñar sus funciones prescindiendo en mayor o menor medida del órgano deficitario y se describe como más efectiva cuanto más joven es el paciente, no hay que confundir la ausencia de adaptación con la posibilidad de sucesión de varios episodios de vértigo.
La parte final del tratamiento es la rehabilitación en los casos en los que esta pueda beneficiar al paciente como son los déficits vestibulares, uni o bilaterales, ya que de esta manera se pretende acelerar el proceso adaptativo antes descrito para mejorar la calidad de vida del paciente y reducir su incapacidad, se ha demostrado también que la rehabilitación puede ser beneficiosa en casos de patologías que generen déficit recurrentes por lo que los pacientes incluso podrían realizar ejercicios de rehabilitación en sus domicilios incluyendo en estos las nuevas tecnologías virtuales.

Conclusión

Para resumir, el vértigo no es una patología por si solo, el origen del síntoma se puede hallar a diferentes niveles anatómicos y funcionales, existen varias herramientas que ayudan en la orientación diagnostica sin embargo la historia clínica y exploración física completas y detalladas son insustituibles, se están desarrollando tecnologías que intentan explorar más profunda y detalladamente el equilibrio y sus alteraciones, no siempre las pruebas de imagen aportan datos relevantes en el diagnóstico del vértigo; para el tratamiento del vértigo se cuenta con diversos fármacos que van orientados a disminuir la sintomatología acompañante, tratar la causa del vértigo, bajar su posibilidad de recurrencia y favorecer la adaptación y rehabilitación.

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